Приложение 16. Заявление кандидата в депутаты о назначении доверенных лиц

Приложение 16
(рекомендуемый образец формы)

                            В территориальную  избирательную  комиссию

                            ___________________ муниципального района,

                            (наименование)

                            городского округа

                            (избирательную   комиссию   муниципального

                            образования _____________________________)

                             (наименование муниципального образования)

                            с  полномочиями   окружной   избирательной

                            комиссии __________________ одномандатного

                               (наименование избирательного округа)

                           (многомандатного) избирательного округа N__

                            от кандидата в депутаты

                            __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

                              Заявление

  В соответствии с частью 2 статьи 27 областного закона от 15 марта 2012

года N 20-оз "О  муниципальных  выборах  в   Ленинградской  области"  я,

_______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______ ______ _____ года, выдвинутый кандидатом в депутаты

             (число) (месяц)(год)

совета депутатов муниципального образования ____________________________

                               (наименование муниципального образования)

по ____________________ одномандатному (многомандатному)  избирательному

(наименование избирательного округа)

округу N ______, представляю список*(11) назначенных мною доверенных лиц

для их регистрации.

Приложение: список доверенных лиц*(12) на _________ листе(ах), заявления

граждан о согласии быть доверенными лицами на _________ листе(ах).

Кандидат                               ___________  ____________________

                                        (подпись)    (инициалы, фамилия)

____________________________

   *(11) Представляется   список   в   случае  назначения  более  одного

доверенного лица

   *(12) Составляется   по  форме  согласно  приложению 17  к  настоящим

Разъяснениям