Приложение 22. Список доверенных лиц избирательного объединения

Приложение 22
(рекомендуемый образец формы)

                                  Список

 доверенных лиц избирательного объединения _________________________,

                            (наименование избирательного объединения)

   выдвинувшего кандидата (кандидатов) в депутаты совета депутатов

 муниципального образования ________________________ ___________ созыва

                         (наименование муниципального

                                 образования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения число, месяц, год)	Основное место работы или службы (в случае отсутствия - род занятий), занимаемая должность	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты)	Серия, номер, дата выдачи паспорта (документа, заменяющего паспорт)	Номер телефона
1	2	3	4	5	6	7

(должность лица, уполномоченного         __________ ___________________

в соответствии с уставом избирательного   (подпись) (инициалы, фамилия)

объединения подписывать данный документ)

"____" _______ 201__ г.

          МП

избирательного объединения

   Примечание: Доверенными лицами избирательного объединения  не