Приложение 31. Заявление о согласии гражданина на назначение уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата в депутаты

Приложение 31
(рекомендуемый образец формы)

                       В    территориальную    избирательную   комиссию

                       ______________ муниципального района, городского

                       (наименование)

                       округа  (избирательную  комиссию  муниципального

                       образования ___________________________________)

                              (наименование муниципального образования)

                       с  полномочиями  окружной избирательной комиссии

                       _________________________________ одномандатного

                       (наименование избирательного округа)

                       (многомандатного) избирательного округа N ______

                       от _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                Заявление

   Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

даю  свое  согласие на назначение меня уполномоченным представителем по

финансовым вопросам кандидата __________________________ при проведении

                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

выборов депутатов совета депутатов муниципального образования _________

_________________________________________ _____ созыва.

(наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______ года,

              (число) (месяц) (год)

адрес места жительства ________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                    района, города,

______________________________________________________________________,

        иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

вид документа_________________________ ________________________________

             (паспорт или документ,      (серия и номер, дата выдачи

         заменяющий паспорт гражданина)     паспорта или документа,

                                              заменяющего паспорт

                                                  гражданина)

_______________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

                         отсутствия - род занятий)

_______________________________________________________________________

             (номер телефона с кодом населенного пункта)

                                                ___________________

                                                     (подпись)

                                               "____" _______ 201__ г.