Приложение 6. Заявление о намерении гражданина баллотироваться кандидатом в депутаты по одномандатному (многомандатному) избирательному округу

Приложение 6
(рекомендуемый образец формы
для кандидатов, выдвинутых
в порядке самовыдвижения)

                В территориальную избирательную комиссию

                ______________ муниципального района, городского округа

                (наименование)

                (избирательную   комиссию   муниципального  образования

                _______________________________________) с полномочиями

                (наименование муниципального образования)

                окружной избирательной комиссии по выборам

                депутатов совета депутатов муниципального

                образования _______________________________________ по

                          (наименование муниципального образования)

                _______________________________________ одномандатному

                 (наименование избирательного округа)

                (многомандатному) избирательному округу N ____________

                от ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество гражданина РФ)

                              Заявление

     Заявляю о своем намерении баллотироваться  кандидатом в  депутаты

совета депутатов муниципального образования _______________________

                                                  (наименование

                                           муниципального образования)

по __________________________________ одномандатному (многомандатному)

 (наименование избирательного округа)

избирательному округу N__.

     В случае избрания меня  депутатом совета депутатов муниципального

образования ___________________________ обязуюсь в пятидневный срок со

                   (наименование

             муниципального образования)

дня  извещения  меня избирательной комиссией   об  избрании  депутатом

представить в территориальную избирательную комиссию _________________

                                                        (наименование)

муниципального   района,  городского  округа  (избирательную  комиссию

муниципального образования __________________________________________)

                             (наименование муниципального образования)

с  полномочиями окружной избирательной комиссии  копию  приказа (иного

документа) об освобождении  меня  от  обязанностей,  несовместимых  со

статусом депутата, либо копию  документа,  удостоверяющего,  что  мною

подано в установленный  срок  заявления  об освобождении от  указанных

обязанностей.

     Подтверждаю,  что я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению  на выдвижение меня кандидатом в депутаты совета депутатов

муниципального образования __________________________________________.

                           (наименование муниципального образования)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

                                         (месяц указать словами)

место рождения _______________________________________________________

адрес места жительства _______________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

______________________________________________________________________

пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер

                      комнаты, по которому гражданин

______________________________________________________________________

  Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах

                   регистрационного учета граждан по

______________________________________________________________________

месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации)

вид документа ________________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

______________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ________________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего

                               паспорт или документ,

______________________________________________________________________

                      заменяющий паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ______________

гражданство __________________________________________________________

сведения о профессиональном образовании (при наличии) ________________

______________________________________________________________________

  (указать организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

                             год ее окончания, и

______________________________________________________________________

           реквизиты документа об образовании и о квалификации)

основное  место  работы  или службы, занимаемая должность, род занятий

______________________________________________________________________

                         (наименование основного места

______________________________________________________________________

     работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии -

                              род занятий)

______________________________________________________________________

    (сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной

            основе и наименование представительного органа,

                депутатом которого является кандидат)

______________________________________________________________________

    (принадлежность кандидата к политической партии либо к иному

   общественному объединению, статус в данной политической партии,

                   данном общественном объединении)

______________________________________________________________________

  (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

    или имеется судимость, если судимость снята или погашена, также

            сведения о дате снятия или погашения судимости)

Контактный телефон: __________________________________________________

                                                 _____________________

                                                       (подпись)

                                                 _____________________

                                                         (дата)

Примечание.

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном

носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность   кандидата   к   политической   партии   либо  иному

общественному  объединению  и  статус  в  данной  политической  партии,

общественном объединении указываются по желанию кандидата и при условии

представления   документа,   подтверждающего   указанные   сведения   и

подписанного   уполномоченным   лицом   политической   партии,    иного

общественного объединения либо  уполномоченным  лицом  соответствующего

структурного подразделения  политической  партии,  иного  общественного

объединения.

3. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов,

заменяющих паспорт гражданина Российской  Федерации  в  соответствии  с

подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации".

4. В соответствии с подпунктом 58 статьи 2 Федерального  закона  от  12

июня 2002 года N 67-ФЗ "Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и

права на участие в референдуме граждан Российской  Федерации"  сведения

о судимости кандидата - сведения о когда-либо  имевшихся  судимостях  с

указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а  также

наименования   (наименований)   статьи   (статей)   Уголовного  кодекса

Российской  Федерации,  на  основании  которой  (которых)  был  осужден

кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в  соответствии

с Основами уголовного законодательства Союза ССР и  союзных  республик,

статьи (статей) закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден в соответствии с указанными законодательными актами за  деяния,

признаваемые преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации.