Приложение 2. Заявление гражданина о согласии на назначение уполномоченным представителем избирательного объединения

Приложение 2
(рекомендуемый образец формы)

                                В территориальную избирательную

                                комиссию

                                ________________ муниципального района,

                                (наименование)

                                городского округа с полномочиями

                                избирательной комиссии муниципального

                                образования __________________________

                                                  (наименование

                                            муниципального образования)

                                Либо

                                В избирательную комиссию

                                муниципального образования

                                ______________________________________

                                    (наименование муниципального

                                             образования)

                                от ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие  на  назначение  меня  уполномоченным  представителем

______________________________________________________________________.

             (наименование избирательного объединения)

О себе сообщаю следующие сведения

дата рождения ______ ___________ ________ года, гражданство___________,

              (число)  (месяц)    (год)

вид документа ________________________________________________________

              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

______ ________ _________  ___________________________________________,

(серия) (номер)  (дата     (код органа, выдавшего паспорт или документ,

                 выдачи)        заменяющий паспорт гражданина РФ)

место работы _________________________________________________________

                 (наименование основного места работы или службы,

                    должность, при их отсутствии - род занятий)

______________________________________________________________________,

         (указывается, находится ли лицо на государственной

                      или муниципальной службе)

адрес места жительства _______________________________________________,

                         (наименование субъекта РФ, района, города,

                        иного населенного пункта, улицы, номера дома,

______________________________________________________________________

         корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты)

_______________________________.

(номер телефона с кодом города)

                                           ___________________________

                                                    (подпись)

                                           "___" ___________ 201__ г.

Примечание:  Уполномоченные  представитель  избирательного  объединения

регистрируется   избирательной   комиссией  муниципального  образования

(территориальной избирательной комиссией с  полномочиями  избирательной

комиссии муниципального образования)  в  течение  3-х  дней  с  момента

представления письменного  заявления  о  согласии  быть  уполномоченным

представителем  избирательного  объединения  и  решения  избирательного

объединения о назначении уполномоченного представителя