Приложение N 2. Заявка на участие в Конкурсе на соискание награды Санкт-Петербурга - почетного знака "Сделано в Петербурге" по номинации "За популяризацию Петербургской промышленности в средствах массовой информации России и за рубежом"

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурса
на соискание награды
Санкт-Петербурга -
почетного знака
"Сделано в Петербурге"

                                           В Комитет по промышленной

                              политике и инновациям Санкт-Петербурга

                                  от________________________________

                                    (указывается полное наименование

                                  юридического лица в соответствии с

                                         учредительными документами)

                               Заявка

    на участие в Конкурсе на соискание награды Санкт-Петербурга - 

почетного знака "Сделано в Петербурге" по номинации "За популяризацию

 Петербургской промышленности в средствах массовой информации России

                            и за рубежом"

   В соответствии с Положением о награде Правительства Санкт-Петербурга -

почетном знаке "Сделано в Петербурге", утвержденным постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 16.08.2018 N 665 "Об учреждении награды

Правительства

Санкт-Петербурга - почетного знака "Сделано в Петербурге"

______________________________________________________________________

         (ФИО лица, подающего заявку па участие в конкурсе)

просит рассмотреть заявку на участие в Конкурсе на соискание награды

Санкт-Петербурга - почетного знака "Сделано в Петербурге" по номинации

"За популяризацию Петербургской промышленности в средствах массовой

информации России и за рубежом".

1. Сведения о заявителе:

ФИО (по паспорту) / псевдоним автора
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Краткая аннотация материалов и обоснование выдвижения на конкурс (не более 5 предложений)
Наименование средства массовой информации, в котором осуществлено размещение представленных на конкурсный отбор публикаций/ материалов
Количество публикаций/материалов, представленных на конкурс
Даты выхода публикаций/ материалов

2. К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	N страницы
1	Копия свидетельства о государственной регистрации средства массовой информации, в котором осуществлено размещение представленных на конкурсный отбор публикаций/ материалов, заверенная подписью руководителя или уполномоченного лица и печатью организации (при ее наличии), либо заверенная нотариально
2	Заверенные заявителем копии публикаций/скриншоты публикаций, заявленных к участию в конкурсе на соискание награды "Сделано в Петербурге" (текстовые материалы в печатных и электронных СМИ) /
	Мультимедийные материалы на электронном носителе, заявленные к участию в конкурсе на соискание награды "Сделано в Петербурге" (DVD/USB-флеш-накопитель) с приложением копии/й эфирной справки (видео- и аудиоматериалы в телевизионных и радио СМИ) /
	Мультимедийные материалы на электронном носителе, заявленные к участию в конкурсе на соискание награды "Сделано в Петербурге" (DVD/USB-флеш-накопитель) с приложением скриншота публикаций и указанием ссылок (видео- и аудиоматериалы в электронных СМИ)

3. Настоящим заявлением подтверждаю соответствие публикаций/ материалов

_______________________________________________________________________

                 (ФИО/ псевдоним автора материалов)

   условиям участия в Конкурсе на соискание награды Санкт-Петербурга -

почетного знака "Сделано в Петербурге" по номинации "За популяризацию

Петербургской промышленности в средствах массовой информации России и за

рубежом"

____________________              _____________________

  (ФИО заявителя)                  (подпись заявителя)

   Дата подачи заявки:              "___"_______ 2018 года