Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсе на соискание премии Правительства Санкт-Петербурга "За создание высокотехнологичных рабочих мест"

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по промышленной
политике и инновациям
Санкт Петербурга
от 09.10.2018 N 291-р

                                            В Комитет по промышленной

                                            политике и инновациям

                                            Санкт-Петербурга

                                            от __________________________

                                            (указывается           полное

                                            наименование      организации

                                            в                соответствии

                                            с учредительными документами)

                                   Заявка

                    на участие в конкурсе на соискание

                   премии Правительства Санкт-Петербурга

              "За создание высокотехнологичных рабочих мест"

     В соответствии с Порядком проведения  конкурса на  соискание  премии

Правительства Санкт-Петербурга "За  создание высокотехнологичных  рабочих

мест", утвержденным распоряжением  Комитета по  промышленной  политике  и

инновациям Санкт-Петербурга от ________________ N____________ "О мерах по

реализации постановления  Правительства  Санкт-Петербурга  от  19.09.2018

N 736 в части, касающейся организации проведения  конкурса  на  соискание

премии Правительства Санкт-Петербурга  "За  создание  высокотехнологичных

рабочих мест"

_________________________________________________________________________

  (наименование организации в соответствии с учредительными документами)

(далее - участник Конкурса) предоставляет документы на участие в конкурсе

на   соискание   премии   Правительства   Санкт-Петербурга  "За  создание

высокотехнологичных рабочих мест" (далее - Конкурс).

     Участник Конкурса  подтверждает,  что  ознакомлен  с  постановлением

Правительства   Санкт-Петербурга   от   19.09.2018   N 736   "О   премиях

Правительства  Санкт-Петербурга  в  сфере  промышленности  в  2018  году"

(далее - постановление), распоряжением Комитета по промышленной  политике

и инновациям Санкт-Петербурга от ________ N_______ "О мерах по реализации

постановления Правительства Санкт-Петербурга от 19.09.2018 N 736 в части,

касающейся   организации   проведения   конкурса   на   соискание  премии

Правительства Санкт-Петербурга "За создание  высокотехнологичных  рабочих

мест" в полном объеме.

     Участник Конкурса  подтверждает,  что  соответствует  требованиям  к

участникам Конкурса, предусмотренным постановлением.

     Участник Конкурса сообщает, что в случае признания

_________________________________________________________________________

  (наименование организации в соответствии с учредительными документами)

победителями   Конкурса,   средства,   полученные   в   качестве   премии

Правительства Санкт-Петербурга "За создание  высокотехнологичных  рабочих

мест" будут направлены на  развитие  производства  участника  Конкурса  с

целью создания высокотехнологичных рабочих мест*.

Представляем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	N страницы

(указываются документы в соответствии  с  пунктом  3  Порядка  проведения

конкурса на соискание премии  Правительства Санкт-Петербурга "За создание

высокотехнологичных   рабочих  мест"  и  прилагаем  следующую  таблицу  с

заполненными данными)

Наименование организации ________________________________________________

В дополнение представляем следующую информацию:

1	ИНН
2	Юридический адрес
3	Местонахождение
4	Контактный телефон, факс
5	Контактное лицо
6	Адрес электронной почты

N п/п	Наименование показателя	Количественное выражение показателя	N стр.
1	Себестоимость товарной продукции 2016, Отчет о финансовых результатах 2016
2	Себестоимость товарной продукции 2017, Отчет о финансовых результатах 2017
3	Незавершенное производство на 31 декабря 2015, бухгалтерский баланс 2015
4	Незавершенное производство на 31 декабря 2016, бухгалтерский баланс 2016
5	Незавершенное производство на 31 декабря 2017, бухгалтерский баланс 2017
6	Средняя численность работников за январь 2016, представленная по форме федерального статистического наблюдения N П-4 "Сведения о численности и заработной плате работников" (далее - Форма N П-4)
7	Средняя численность работников за февраль 2016, Форма N П-4
8	Средняя численность работников за март 2016, Форма N П-4,
9	Средняя численность работников за апрель 2016, Форма N П-4
10	Средняя численность работников за май 2016, Форма N П-4
11	Средняя численность работников за июнь 2016, Форма N П-4
12	Средняя численность работников за июль 2016, Форма N П-4
13	Средняя численность работников за август 2016, Форма N П-4
14	Средняя численность работников за сентябрь 2016, Форма N П-4
15	Средняя численность работников за октябрь 2016, Форма N П-4
16	Средняя численность работников за ноябрь 2016, Форма N П-4
17	Средняя численность работников за декабрь 2016, Форма N П-4
18	Средняя численность работников за январь 2017, Форма N П-4
19	Средняя численность работников за февраль 2017, Форма N П-4
20	Средняя численность работников за март 2017, Форма N П-4
21	Средняя численность работников за апрель 2017, Форма N П-4
22	Средняя численность работников за май 2017, Форма N П-4
23	Средняя численность работников за июнь 2017, Форма N П-4
24	Средняя численность работников за июль 2017, Форма N П-4
25	Средняя численность работников за август 2017, Форма N П-4
26	Средняя численность работников за сентябрь 2017, Форма N П-4
27	Средняя численность работников за октябрь 2017, Форма N П-4
28	Средняя численность работников за ноябрь 2017, Форма N П-4
29	Средняя численность работников за декабрь 2017, Форма N П-4
30	Фонд оплаты труда за январь 2016, Форма N П-4
31	Фонд оплаты труда за февраль 2016, Форма N П-4
32	Фонд оплаты труда за март 2016, Форма N П-4
33	Фонд оплаты труда за апрель 2016, Форма N П-4
34	Фонд оплаты труда за май 2016, Форма N П-4
35	Фонд оплаты труда за июнь 2016, Форма N П-4
36	Фонд оплаты труда за июль 2016, Форма N П-4
37	Фонд оплаты труда за август 2016, Форма N П-4
38	Фонд оплаты труда за сентябрь 2016, Форма N П-4
39	Фонд оплаты труда за октябрь 2016, Форма N П-4
40	Фонд оплаты труда за ноябрь 2016, Форма N П-4
41	Фонд оплаты труда за декабрь 2016, Форма N П-4
42	Фонд оплаты труда за январь 2017, Форма N П-4
43	Фонд оплаты труда за февраль 2017, Форма N П-4
44	Фонд оплаты труда за март 2017, Форма N П-4
45	Фонд оплаты труда за апрель 2017, Форма N П-4
46	Фонд оплаты труда за май 2017, Форма N П-4
47	Фонд оплаты труда за июнь 2017, Форма N П-4
48	Фонд оплаты труда за июль 2017, Форма N П-4
49	Фонд оплаты труда за август 2017, Форма N П-4
50	Фонд оплаты труда за сентябрь 2017, Форма N П-4
51	Фонд оплаты труда за октябрь 2017, Форма N П-4
52	Фонд оплаты труда за ноябрь 2017, Форма N П-4
53	Фонд оплаты труда за декабрь 2017, Форма N П-4
54	Используемые технологии всего, по форме федерального статистического наблюдения N 1-технология "Сведения о разработке и использовании передовых производственных технологий", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики за 2016 год
55	Используемые технологии всего, по форме федерального статистического наблюдения N 1-технология "Сведения о разработке и использовании передовых производственных технологий", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики за 2017 год
56	Объем затрат на технологические инновации 2016, по форме N 4-инновация федерального статистического наблюдения "Сведения об инновационной деятельности организации", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики
57	Объем затрат на технологические инновации 2017, по форме N 4-инновация федерального статистического наблюдения "Сведения об инновационной деятельности организаций", приведенной в формах Федеральной службы государственной статистики
58	Объем вложений в основные средства, Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах за 2016 год
59	Объем вложений в основные средства, Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах за 2017 год
60	Расходы на приобретение топлива 2016, по форме N 4-ТЭР "Сведения об остатках, поступлении и расходе топливно-энергетических ресурсов, сборе и использовании отработанных нефтепродуктов" (далее - Форма N 4-ТЭР)
61	Расходы на энергию 2016, Форма N 4-ТЭР
62	Расходы на воду 2016, Форма N 4-ТЭР
63	Расходы на приобретение топлива 2017, Форма N 4-ТЭР
64	Расходы на энергию 2017, Форма N 4-ТЭР
65	Расходы на воду 2017, Форма N 4-ТЭР

_____________________________________ ___________________________________

 (указывается должность руководителя   (Ф.И.О. руководителя организации,

      организации в соответствии                 подпись, дата)

     с учредительными документами)

Главный бухгалтер

организации                       _______________________________________

                                  (Ф.И.О. главного бухгалтера организации,

                                                 подпись, дата)

                                    "___"____________ 20__ года

______________

* Данный абзац носит рекомендательный характер