Приложение 1. Сертификат на изготовление (ремонт) зубных протезов за счет средств областного бюджета Ленинградской области

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                    Единый образец сертификата

             на изготовление (ремонт) зубных протезов

     за счет средств областного бюджета Ленинградской области

                           Сертификат

            на изготовление (ремонт) зубных протезов

      за счет средств областного бюджета Ленинградской области

              серия __________ N ____________________

1	Ф.И.О. гражданина
2	Дата рождения
3	Адрес проживания
4	Паспорт	Серия, номер, кем выдан, дата выдачи
5	Категория	Ветеран труда Российской Федерации, труженик тыла, реабилитированный
6	Документ, удостоверяющий право на льготу	Серия, номер, кем выдан, дата выдачи
7	Сумма сертификата
8	Гарантия на изготовленные зубные протезы	2 года
9	Руководитель органа, выдавшего сертификат	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись, место печати
10	Дата оформления сертификата
	Заполняется медицинской организацией, осуществившей зубопротезирование
11	Медицинская организация, осуществившая зубопротезирование по сертификату	Полное наименование
12	Дата проведения зубопротезирования
13	Подпись должностного лица медицинском организации	Должность, фамилия, имя, отчество, подпись, место печати
14	Подпись лица, получившего зубопротезирование

      Без памятки данный сертификат не действителен.

----------------------------------------------------------------------

                             Линия отреза

                              Ведомость

      выдачи сертификата на изготовление (ремонт) зубных протезов

       за счет средств областного бюджета Ленинградской области

                Серия ___________ N___________________

1	Ф.И.О. гражданина
2	Дата рождения
3	Адрес проживания
4	Дата оформления сертификата
5	Дата выдачи сертификата
6	Подпись лица, получившего сертификат

Правила заполнения сертификата

1. Описание сертификата

1.1. Сертификат на изготовление (ремонт) зубных протезов единого образца (далее - сертификат) - это именной документ, не подлежащий передаче другому лицу и предназначенный для выдачи лицам, указанным в абзаце первом части 1 статьи 8.1, абзаце первом части 1 статьи 8.4 и части 2 статьи 9.1 Социального кодекса, получающим меру социальной поддержки, установленную статьями 8.5 и 9.2 Социального кодекса, проживающим на территории Ленинградской области, с целью оказания стоматологической помощи, направленной на проведение зубопротезирования.

1.2. Бланк сертификата представляет собой лист формата А4 (297 х 210 мм), в центре которого изображен круг. Орнаментальное оформление - светло-зеленого цвета. На лицевой стороне бланка сертификата указывается наименование уполномоченного органа, осуществляющего выдачу сертификата.

Бланк сертификата соответствует требованиям, предъявляемым к защищенной полиграфической продукции (уровень Б).

1.3. Серия сертификата указывается согласно году изготовления сертификата.

1.4. Регистрационный номер сертификата присваивается в соответствии с порядковым номером журнала учета оформленных сертификатов.

1.5. Сертификат вручается гражданину для его предъявления в стоматологическую организацию.

1.6. Сертификат дает право гражданину обратиться за оказанием стоматологической помощи в стоматологическую организацию, имеющую лицензию на медицинскую деятельность по специальности "Стоматология ортопедическая".

1.7. К сертификату оформляется памятка по утвержденной комитетом по социальной защите населения Ленинградской области форме, без которой сертификат не действителен.

2. Заполнение сертификата

2.1. Пункты 1 - 10 сертификата и пункты 1 - 4 ведомости выдачи сертификата заполняются с помощью технических средств (компьютеров) с применением матричных и струйных принтеров, обеспечивающих равномерно яркий насыщенный черный цвет текста на бланке (недопустимы проявления блеклого, серого цвета напечатанного текста, а также проявления нечеткости при печати отдельных символов, пропадание отдельных точек при печати) путем внесения сведений из АИС "Соцзащита".

2.2. Пункты 11 - 14 сертификата заполняются собственноручно гражданином и стоматологической организацией после проведения зубопротезирования. Подпись должностного лица стоматологической организации скрепляется печатью стоматологической организации. Тексты пунктов заполняются несмываемыми черными или синими чернилами или шариковой ручкой черного или синего цвета, аккуратно и разборчиво, без помарок и подчисток и легко читаемыми. Использование карандаша или легко удаляемых с бумажного носителя красителей не допускается.

2.3. Внесение исправлений в сертификат, наличие подчисток или приписок, зачеркнутых слов и иных исправлений не допускаются. Сертификат с внесенными исправлениями считается недействительным.

2.4. Заполненная ведомость выдачи сертификата постоянно хранится в уполномоченном органе, содержит подпись и дату получения гражданином сертификата.

2.5. Уполномоченный орган или МФЦ собственноручно заполняют сведения в пункте 5 ведомости.

2.6. Гражданин собственноручно ставит подпись в графе 2 пункта 6 ведомости.