Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 8 октября 2018 г. N 536-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет
Приложение N 1. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 15 октября 2018 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 15 октября 2018 г. N 552-р
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 8 октября 2018 года N 536-р
(с изменениями от 15 октября 2018 г.)
Заявление принято: В администрацию ______________________
_____________________________ района Санкт-Петербурга
(дата) от ___________________________________
и зарегистрировано
под N________________________ Фамилия ______________________________
Специалист __________________ (указать в скобках фамилию,
_____________________________ которая была при рождении)
Имя __________________________________
Отчество*_____________________________
дата рождении заявителя ______________
документ, удостоверяющий личность ____
______________________________________
серия и номер документа:_____ N_______
кем выдан ____________________________
______________________________________
дата выдачи __________________________
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС)________________
(при наличии)
адрес регистрации по месту жительства
(пребывания):
почтовый индекс ______________________
______________________________________
______________________________________
адрес фактического места проживания:
почтовый индекс ______________________
______________________________________
______________________________________
контактный телефон:___________________
______________________________________
адрес электронной почты:______________
(при наличии)
Для представителя заявителя:
Фамилия ______________________________
Имя __________________________________
Отчество*_____________________________
документ, удостоверяющий личность ____
______________________________________
серия и номер документа:_____ N_______
кем выдан ____________________________
______________________________________
дата выдачи __________________________
документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя ______________
______________________________________
(наименование, номер, кем и когда выдан)
контактный телефон:___________________
Заявление
о назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты
в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
со дня рождения ребенка до достижения
ребенком возраста полутора лет
Прошу назначить (возобновить) мне в соответствии с Федеральным законом от
28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"
(далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об
утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за
назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений),
необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением
(усыновлением) первого и (или) второго ребенка" (далее - Приказ N 889н),
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах
по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим
детей" ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого
ребенка (далее - ежемесячная выплата)____________________________________
(фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка)
_________________________________________________________________________
Решение об усыновлении ребенка _____________________________________
отменено (не отменено)
_________________________________________________________________________
Сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в
отношении ребенка (детей)________________________________________________
лишены (не лишены)
Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном государственном
обеспечении находится (не находится)_____________________________________
Сведения о браке (расторжении брака)________________________________
состою (не состою)
Заявляю, что доход моей семьи за период с __________ по ____________
составил:
|
N |
Фамилия, имя, отчество* |
Дата рождения |
Степень родства |
Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст. 4 Федерального закона N 418-ФЗ) |
Общий размер дохода (руб. коп.) |
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
В случае отсутствия доходов (заполняются следующие графы):
/-\ не работаю с _______________________________________________________
\-/ (никогда не работала), учусь (не учусь)
/-\ отец ребенка не работает с _________________________________________
\-/ (никогда не работал), учится (не учится)
/-\ на учете в Центре занятости ________________________________________
\-/ состою (не состою)
/-\ отец ребенка на учете в Центре занятости ___________________________
\-/ состоит (не состоит)
/-\ индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом _____________
\-/ являюсь (не являюсь)
иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или)
лицензированию _______________________________
осуществляю (не осуществляю)
/-\ отец ребенка индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом
\-/ _____________________, иную деятельность, подлежащую государственной
является (не является)
регистрации и (или) лицензированию ________________________________.
осуществляет (не осуществляет)
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи алименты,
выплачиваемые ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество*)
на ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество*)
сумму _________________ руб.______ коп.
Среднедушевой доход семьи за 12 месяцев составил ___________ руб.___ коп.
(заполняется специалистом администрации)
Состав семьи:
|
N |
Фамилия, имя, отчество* |
Дата рождения |
Степень родства |
Адрес места жительства |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
Ежемесячную выплату прошу перечислять ______________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации)
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
Приказом N 889н:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________
5._______________________________________________________________________
6._______________________________________________________________________
7._______________________________________________________________________
Представленные документы (кроме документов о доходах) после
копирования возвращены.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной
информации и недостоверных документов.
Против проверки представленных сведений, содержащихся в
представленных мною документах, не возражаю.
О результатах предоставления государственной услуги прошу
проинформировать следующим способом (нужное отметить):
/-\ направление результата по почте;
\-/
/-\ направление результата на электронную почту;
\-/
/-\ выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;
\-/
/-\ выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном
\-/ учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных
и муниципальных услуг"(далее - МФЦ)(в случае подачи заявления в МФЦ);
/-\ направление результата с использованием Единого портала
\-/ государственных услуг.
Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства,
изменения обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты, обязуюсь
сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения либо
в МФЦ либо Единый портал государственных услуг в установленном
законодательством порядке. За достоверность сведений несу персональную
ответственность. В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить
переполученную сумму в полном объеме.
Я,___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего
обращения в связи с направлением межведомственного запроса.
Даю согласие на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
____________________________
(подпись, дата)
Дата "__"_________ 20__ г. Подпись заявителя _________/__________________/
(расшифровка подписи)
--------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление
Заявление и документы ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество*)
приняты
____________________ _________ ______________ __________ _________________
должность лица, дата зарегистрировано подпись расшифровка
принявшего документы под N
__________
* Указывается при наличии