Приложение N 2. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 8 октября 2018 года N 536-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано

Фамилия

под N ___________

(указать в скобках фамилию, которая была при рождении)

Специалист: ______ _________________

Имя

Отчество(*)

дата рождении заявителя

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

(при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

почтовый индекс

адрес фактического места проживания:

почтовый индекс

контактный телефон:

адрес электронной почты:

(при наличии)

Для представителя заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество(*)

документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

документ, подтверждающий полномочия представителя

заявителя

(наименование, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон:

Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет

Прошу прекратить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка (далее - ежемесячная выплата), назначенную в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей", Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" на ребенка

(фамилия, имя, отчество(*), дата рождения ребенка)

.

Указывается причина отказа от получения ежемесячной выплаты:

При подаче заявления представлены документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены. О результатах прекращения предоставления государственной услуги прошу проинформировать следующим способом (нужное отметить):

направление результата по почте;

направление результата на электронную почту;

выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ);

направление результата с использованием Единого портала государственных услуг.

Я,

(фамилия, имя, отчество(*) заявителя)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

(расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество(*))

приняты

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

________________

* Указывается при наличии.