Приложение N 2. Форма направления на проведение РКТ

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 12.12.2017 N 508-р

                    Форма направления на проведение РКТ

____________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, выдавшей направление на

                                 проведение

____________________________________________________________________

                   рентгеновской компьютерной томографии)

в___________________________________________________________________

   (наименование медицинского организации, где будет проводиться

                           исследование)

Ф.И.О. больного____________________________________________________,

пол _____, дата рождения___________________, N истории болезни (амб.

                         (день, месяц, год)

карты)___________________________________________

Домашний адрес, телефон:____________________________________________

Необходимость премедикации или анестезиологического

обеспечения исследования____________________________________________

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментального

методов исследования:

Диагноз:

(код по МКБ 10)

Цель исследования:

Исследуемый орган:

(указать переносимость йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов

(анамнез):

Лечащий врач медицинской организации, выдавшей

направление_________________________________________________________

                      (Ф.И.О. (разборчиво), телефон, подпись

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии_____________________

Гл. врач (руководитель подразделения) ______________________________

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)