Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

                              Согласие

           гражданина на обработку персональных данных

Я,_____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"__________ _____ года рождения,

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,  представителя

заявителя)_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Серия ______ номер ____________ Дата выдачи "___"__________ _____ года,

кем выдан _____________________________________________________________

Адрес проживания:______________________________________________________

Полномочия подтверждены _______________________________________________

            (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

                    подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _______________

                                                         (наименование

_______________________________________________________________________

              ЛОГКУ "ЦСЗН", адрес (далее - оператор)

______________________________________________________________________:

     на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных данных, адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

     на обработку персональных данных  (фамилии, имени, отчества,  даты

рождения,   паспортных   данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_______________________________________________________________________

           (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения, а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,  передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение(обновление, изменение),

распространение,  в  том  числе  передачу  третьим  лицам:  федеральным

органам исполнительной власти и  их  территориальным  органам,  органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного  самоуправления  и

подведомственным им муниципальным учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении  государственных

и муниципальных услуг, а также  осуществление  любых  иных  действий  с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных   действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор    гарантирует,   что   обработка   персональных   данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что   оператор   будет

обрабатывать   персональные  данные  как  неавтоматизированным,  так  и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до  даты  его  отзыва,  указанного  в

личном   заявлении,   заполненного   в  произвольной  форме,  поданного

оператору.

_____________________  ________________________________________________

      (подпись)                 (фамилия, инициалы заявителя

                                  (представителя заявителя)

"___"__________ 20__ г.

Принял "___"__________ 20__ г. ________________ _______________________

                            (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)