Приложение 1. Заявление о назначении единовременной денежной компенсации

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

                        В ______________________________________________

                                  (наименование ЛОГКУ "ЦСЗН")

                        от заявителя ___________________________________

                        ________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество - заполняется заявителем)

                        от представителя заявителя _____________________

                        ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество - заполняется

                           представителем заявителя от имени заявителя)

                        ________________________________________________

                            (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                        Адрес места жительства заявителя _______________

                        ________________________________________________

                           (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                        телефон/e-mail _________________________________

                             Заявление

         о назначении единовременной денежной компенсации

     Прошу   назначить   мне  единовременную  денежную  компенсацию  как

(поставить отметку "V")

	ветерану Великой Отечественной войны
	бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма
	пенсионеру, получающему федеральную социальную доплату к пенсии
	семье, получающей ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания

     В   жилом   помещении  по  месту  жительства  имеется / не  имеется

(подчеркнуть) спутниковое цифровое телевидение.

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Предупрежден (предупреждена) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а

также   при   умолчании   о  фактах,  влекущих  отказ  в  предоставлении

единовременной    денежной    компенсации,    предусмотрена    уголовная

ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Уведомлен (уведомлена)  о  том,  что  возврат  излишне  выплаченных

средств производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

       ____________________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) __________________	В ______________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета _____________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо ________________________________________________________ указать номер счета, а не карты)
		просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки ЛОГКУ "ЦСЗН"
	направить по почте, указать адрес _________________________________________
	направить по электронной почте, указать адрес электронной почты ______________

_______________  _______________________________________  ______________

   (подпись)          (фамилия, инициалы заявителя            (дата)

                        (представителя заявителя)

                        Заполняется специалистом:

     Специалистом  удостоверен  факт  собственноручной подписи заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_______________  _______________________________________  ______________

   (подпись)          (фамилия, инициалы специалиста)         (дата)

Заявление зарегистрировано в ЛОГКУ "ЦСЗН"______ _______ _________________

                                         (дата)(подпись)   (фамилия,

                                                            инициалы

                                                          специалиста)