Приложение N 4. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 29.06.2018 г. N 374-р

                         В администрацию____________________________

                         района Санкт-Петербурга

                         от_________________________________________

                         ___________________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество(*))

                         Дата рождения______________________________

                         Зарегистрированного(ой) по адресу:_________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         Документ, удостоверяющий личность__________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                           (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                         Сведения о представителе (в случае подачи

                         заявления представителем)__________________

                         ___________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество(*))

                         Зарегистрированного(ой) по адресу:

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         Паспорт____________________________________

                         ___________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                         Документ, удостоверяющий полномочия

                         представителя______________________________

                                            (кем, когда выдан)

                               Заявление

     о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

 детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам

  из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

        в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения

                         и коммунальных услуг

   Прошу предоставить__________________________________________________

                      (указывается фамилия, имя, отчество(*) гражданина,

имеющего право на предоставление дополнительной меры социальной

поддержки в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и

коммунальных услуг, далее - получатель) дополнительную меру социальной

поддержки в сфере имущественных прав по оплате жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии со статьей 12 Закона Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -

Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка

детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона

Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -

постановление Правительства Санкт-Петербурга).

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   1. Свидетельство о рождении получателя.

   2. Документ, удостоверяющий личность получателя в возрасте старше 14

лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение

личности, выданное на период его замены).

   3. Документ, удостоверяющий личность представителя получателя (паспорт

гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности,

выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия

представителя, (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном

или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт

учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных

организаций) (в случае предоставления документов через законного

представителя получателя).

______________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

   4. Документ, подтверждающий, что получатель принадлежит к категории

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (решение суда о

лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о

признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о

признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), решение

суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над

ребенком, свидетельство о рождении, не содержащее сведения о матери

и(или) отце ребенка, справка о рождении, подтверждающая, что сведения об

отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления

матери ребенка, свидетельство о смерти матери(отца) ребенка, письменное

согласие матери и(или) отца ребенка на усыновление(удочерение), приговор

суда о назначении наказания матери(отцу) ребенка в виде лишения свободы,

постановление судьи об избрании меры пресечения матери(отцу) ребенка в

виде заключения под стражу, постановление суда о принудительном лечении

матери и(или)отца ребенка в медицинской организации, оказывающей

психиатрическую помощь в стационарных условиях.

______________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

   5. Справка об обучении по очной форме обучения в образовательной

организации (для лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей).

   6. Справка из организации для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, в которой находится под надзором получатель.

   7. Справка из военного комиссариата о прохождении службы в рядах

Вооруженных сил Российской Федерации (для лиц из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей).

   8. Квитанция об оплате жилищно-коммунальных услуг (для подтверждения

номера лицевого счета).

   Представленные документы после копирования возвращены.

   Дополнительную меру социальной поддержки в сфере имущественных прав по

оплате жилого помещения и коммунальных услуг прошу предоставить на жилое

помещение по адресу:____________________________________________________

   Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и

неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся

в представленных мною документах, не возражаю.

   С порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки в сфере

имущественных прав по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в

соответствии со статьей 12 Закона Санкт-Петербурга и постановлением

Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а).

   Мне разъяснено, что в соответствии с Положением о порядке

предоставления дополнительных мер социальной поддержки детям-сиротам и

детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере имущественных прав,

утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга, я обязан

извещать администрацию района об обстоятельствах, влекущих прекращение

предоставления дополнительной меры социальной поддержки, в течение одного

месяца со дня утраты получателем права на получение дополнительной меры

социальной поддержки в сфере имущественных прав.

   Результат предоставления меры социальной поддержки прошу выдать:

   ______в администрации______________ района Санкт-Петербурга

   ______в МФЦ ________________ района Санкт-Петербурга

   ______в электронной форме

   Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

   "____"_________ 20___г.

_____________________                     _________________________

      (подпись)                             (расшифровка подписи)

   В заявлении указываются сведения о получателе мер социальной

поддержки в сфере отдыха в виде денежной компенсации расходов на

проезд к месту отдыха и обратно.

   (*) отчество указывается при его наличии.