Приложение 5

Приложение 5
к приложению к приказу....

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
удостоверения участника ликвидации
последствий аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

     форма

                                    В Министерство Российской Федерации

                                       по делам гражданской обороны,

                                    чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                    Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   на   автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации   учета   выдачи   удостоверения   гражданам,    подвергшимся

воздействию радиации вследствие аварии в 1957  году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Удостоверение  гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие аварии в 1957 году на производственном  объединении   "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):

_________________________________________________________________________

               (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документ  (его  реквизиты),  являющийся  основанием  для  выдачи

удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию  радиации  вследствие

аварии в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча:

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период  до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________                  "__" _____________ 20__ г.

        (Ф.И.О.)

                                             __________________________

                                                      (подпись)