Приложение 1

Приложение 1
к приложению к приказу....

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
специальных удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
воздействию вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

     форма

                                    В Министерство Российской Федерации

                                       по делам гражданской обороны,

                                    чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                    Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от 27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств  автоматизации  обработку и  использование моих

персональных   данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи  специального  удостоверения  единого  образца

гражданам, подвергшимся воздействию  радиации  вследствие   катастрофы на

Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     4.   Специальное   удостоверение   единого    образца    гражданина,

подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС (при наличии): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

специального  удостоверения  единого  образца  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________                  "__" _____________ 20__ г.

        (Ф.И.О.)

                                             __________________________

                                                      (подпись)