Приложение 2

Приложение 2
к приложению к приказу....

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по выдаче
удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

     форма

                                    В Министерство Российской Федерации

                                       по делам гражданской обороны,

                                    чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                    Согласие

                       на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9  Федерального закона от 27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на  автоматизированную, а  также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных   данных,  содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий   катастрофы на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

                                      (серия и номер документа, кем

                                               и когда выдан)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения   участника   ликвидации    последствий       катастрофы на

Чернобыльской АЭС: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период  до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________                  "__" _____________ 20__ г.

        (Ф.И.О.)

                                             __________________________

                                                      (подпись)