Приложение 3

Приложение 3
к приложению к приказу....

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги
по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся
радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

     форма

                                    В Министерство Российской Федерации

                                       по делам гражданской обороны,

                                    чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                    Согласие

                       на обработку персональных данных

я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от 27  июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"   на   автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи  удостоверения  единого   образца   гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                       документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:

_________________________________________________________________________

     4.   Удостоверение   единого   образца   гражданина,   подвергшегося

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне (при наличии):

_________________________________________________________________________

        (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная

           суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения единого  образца  гражданина,  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период  до

истечения сроков  хранения  соответствующей  информации  или  документов,

содержащих  указанную   информацию,   определяемых   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________                  "__" _____________ 20__ г.

        (Ф.И.О.)

                                             __________________________

                                                      (подпись)