Приложение 2. Заявление кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

Губернатору Ленинградской области

(фамилия, имя, отчество)

от

(фамилия, имя, отчество)

Заявление кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (проживающая) по адресу:

(указывается адрес регистрации

,

и фактический адрес проживания, если адрес отличается от адреса регистрации)

документ, удостоверяющий личность:

N

(указать вид документа)

серия

выдан

,

(орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

дата выдачи

,

согласен на выдвижение меня в качестве кандидата в члены Общественной палаты

Ленинградской области от

(наименование общественного объединения)

и утверждение в качестве члена Общественной палаты Ленинградской области.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения моей кандидатуры для включения в состав Общественной палаты Ленинградской области. Настоящее согласие дается на обработку моих персональных данных, представленных в соответствии с областным законом от 10 марта 2017 года N 5-оз "Об Общественной палате Ленинградской области и признании утратившими силу некоторых областных законов" для принятия решения о включении меня в состав Общественной палаты Ленинградской области. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание