Приложение 1. Анкета кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)
Анкета кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области
Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные (дата и место рождения, номер и серия паспорта, кем, когда выдан, адрес регистрации)
Гражданство (наличие гражданства иностранного государства или государств, вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на проживание на территории иностранного государства)
Образование
Место работы (службы), профессия (занимаемая должность)
Профессиональный опыт
Опыт общественной работы
Членство в партиях и общественных организациях
Судимость (если была, то когда, за что, снята или погашена)
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Почтовый адрес
Адрес регистрации
Адрес электронной почты
Семейное положение
Увлечения, хобби

Приложения:

1. Фото кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области в электронном виде.

2. Справка об отсутствии у кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области непогашенной или неснятой судимости по форме, утвержденной приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 7 ноября 2011 года N 1121 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования".

3. Копия паспорта кандидата в члены Общественной палаты Ленинградской области.