Приложение N 1. Ходатайство о награждении наградой Правительства Санкт-Петербурга - знаком отличия "За вклад в развитие добровольческой (волонтерской) деятельности в Санкт-Петербурге"

Приложение N 1
к Порядку принятия Комиссией
по присуждению награды Правительства
Санкт-Петербурга - знака отличия
"За вклад в развитие добровольческой
(волонтерской) деятельности
в Санкт-Петербурге" решения
о награждении наградой Правительства
Санкт-Петербурга - знак отличия
"За вклад в развитие добровольческой
(волонтерской) деятельности
в Санкт-Петербурге"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в форме приводится в соответствии с источником

   Ходатайство о награждении наградой Правительства Санкт-Петербурга

        - знаком отличия "За вклад в развитие добровольческой

           (волонтерской) деятельности в Санкт-Петербурге"

                                   В Комитет по молодежной политике

                                   и взаимодействию с общественными

                                   организациями

                                   от ______________________________

                                   (указывается полное наименование

                                   исполнительного органа

                                   государственной власти

                                   Санкт-Петербурга или организации,

                                   осуществляющего свою деятельность

                                   на территории Санкт-Петербурга)

                                   адрес:___________________________

                                   контактные данные:_______________

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

08.11.2018 N 868 "Об учреждении награды Правительства Санкт-Петербурга

- знака отличия "За вклад в развитие  добровольческой (волонтерской)

деятельности   в   Санкт-Петербурге"   просим   присудить    награду

Правительства Санкт-Петербурга - знак отличия "За вклад  в  развитие

добровольческой  (волонтерской)   деятельности  в  Санкт-Петербурге"

(далее - награда)___________________________в номинации (номинациях)

                  (Фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

                      (Наименование номинации)

Сведения   о   претенденте  на  награждение  наградой  Правительства

Санкт-Петербурга - знаком отличия "За вклад в развитие добровольческой

(волонтерской) деятельности в Санкт-Петербурге" на получение награды:

1. Ф.И.О.:_________________________________________________________.

2. Дата рождения и место рождения:_________________________________.

3. Место работы/обучения:__________________________________________.

4. Адрес регистрации: _____________________________________________.

5. Фактический адрес проживания:___________________________________.

6. Контактный телефон: ____________________________________________.

8. Почтовый адрес и адрес электронной почты:_______________________.

Достоверность сведений в представленных документах подтверждаю.

_________________    ______________     _________________________

      (Дата)            (Подпись)        (Фамилия, имя, отчество)

М.П.