Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Санкт-Петербурга
от 26.11.2018 N 899

Заявка
на получение ордера на производство плановых работ в Государственную административно-техническую инспекцию (далее - ГАТИ) в соответствии с Правилами благоустройства территории Санкт-Петербурга в части, касающейся правил производства земляных, ремонтных и отдельных работ, связанных с благоустройством территории Санкт-Петербурга (далее - Правила)

Код работы, включенной в адресную программу (в банк работ)

____________________________________________________________________

Заказчик:

Наименование _________________________________ ИНН ________________,

Местонахождение (юридический адрес)_________________________________

тел.___________________, эл. почта ________________________________.

Единоличный исполнительный орган:__________________________________,

Ф.И.О.________________________________.

Контракт (договор) на производство работ: N ________ от ____________

Производитель работ:

Наименование _________________________________ ИНН ________________,

Местонахождение (юридический адрес)_________________________________

тел.___________________, эл. почта ________________________________.

Единоличный исполнительный орган:__________________________________,

Ф.И.О.________________________________.

Вид работ __________________________________________________________

     Заявленные  работы   не   требуют   получения   разрешения   на

строительство в соответствии с Градостроительным кодексом Российской

Федерации

                                            ________________________

                                               (Подпись заказчика)

1	Производство земляных работ при вскрытии грунта более 0,4 м
2	Производство земляных работ при работах на инженерных коммуникациях
3	Ремонт покрытий, за исключением производства работ, указанных в разделе 5 Правил, замена бортовых камней на участках общей протяженностью более 100 м
4	Производство работ, связанных с изменением планировочного устройства и покрытия, размещенного на объекте благоустройства
5	Установка и размещение временных ограждений строительных площадок и зон производства работ, строительных лесов
6	Установка ограждений, за исключением временных ограждений строительных площадок (зон производства работ)
7	Установка элементов благоустройства площадью более 10 кв. м, а также установка и размещение временных элементов благоустройства площадью более 10 кв. м
8	Складирование и размещение временных инженерных коммуникаций, а также материалов, оборудования, временных зданий и сооружений, используемых для производства работ
9	Производство работ по восстановлению объектов и/или элементов благоустройства, нарушенных при производстве работ, выполненных на основании ордера ГАТИ
		Всего отмечено

     Взамен ордера N ______________ от _____________________________

(заполняется при оформлении ордера взамен ранее выданного)

по адресу:район________________, ул._____________________, дом_____,

уточнение:_________________________________________________________.

Общая площадь зоны производства работ (кв. м):____________

проезжая часть __________, территория зеленых насаждений __________,

грунт _________, набивные дорожки _______, асфальтобетонное покрытие

дворовых территорий: ________________, тротуар: асфальт ___________,

плитка ________.

Продолжительность работ: _______дней.

Желаемый период производства работ:________________________________.

Допустимый период производства работ:______________________________.

                               График

      производства работ (включая восстановление благоустройства)

N п/п	Описание этапа работ	Продолжительность работ (дней)(1)
1
2
3

----------------------------

(1) Общая сумма дней не может быть менее значения, указанного в графе

"Продолжительность работ (дней)"

                          Документы,

               необходимые для согласования заявки

              (строки заполняются при необходимости)

Наименование документа	N документа	Дата
Разрешение Комитета по государственному контролю, использованию и охране памятников истории и культуры Санкт-Петербурга на проведение работ
Порубочный билет (акт)
Договор (разрешение) Комитета имущественных отношений Санкт-Петербурга
Разрешение Комитета по печати и взаимодействию со средствами массовой информации на установку рекламы
Согласование Комитета по градостроительству и архитектуре проекта благоустройства (регистрационный номер)

   Прошу выдать результат в бумажном виде (при подаче документов /--\

через многофункциональный центр предоставления государственных и |  |

муниципальных услуг)                                             \--/

Заказчик:

_________________    ________________________

    (Подпись)         (Расшифровка подписи)

Примечание.

Государственная услуга предоставляется бесплатно.