Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Санкт-Петербурга
от 26.11.2018 N 899

                   Согласование производства работ

____________________________________________________________________

      (Наименование владельца территории (владельца помещения),

  производителя работ (заказчика), органа местного самоуправления,

 согласовывающего производство работ, являющегося владельцем объекта

                 (земельного участка, помещения),

                        (нужное подчеркнуть)

расположенного по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________

производителем (заказчиком) работ, включенных в адресную  программу,

на основании _______________________________________________________

____________________________________________________________________

 (Реквизиты правоустанавливающего документа на объект недвижимости,

               код работ, включенных в адресную программу)

согласовываю    производство    следующих    работ,    связанных   с

благоустройством территории Санкт-Петербурга на указанном  земельном

участке:

вид работ:_________________________________________________________,

заказчик производства работ:_______________________________________,

сроки производства работ:__________________________________________.

     Владелец территории настоящим Согласованием  подтверждает,  что

уведомлен о возможности обращения в Государственную административно-

техническую  инспекцию  в  течение пяти рабочих дней после истечения

срока производства работ, указанного  в  настоящем  Согласовании,  с

уведомлением  о  невосстановлении благоустройства, нарушенного после

производства работ по указанному выше адресу.

Дата согласования:   "__"____________ 20__ года

__________   ______________________________________________________

 (Подпись)  (Расшифровка подписи, должность, реквизиты доверенности)