Приложение 4. Форма заявки на участие в региональном конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучший женский проект"

Приложение 4
к приказу комитета по развитию
малого, среднего бизнеса
и потребительского рынка
Ленинградской области
от 7 декабря 2018 г. N 21

                          Форма заявки на участие

в региональном конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области по

                      номинации "Лучший женский проект"

                             В комиссию регионального конкурса

                        "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                            по номинации "Лучший женский проект"

                        от__________________________________________

                                       (ФИО заявителя)(*)

                        тел.________________________________________

   Прошу зарегистрировать____ (указывается полное наименование в т.ч.

организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического

лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые принимают

участие в конкурсе) в качестве участника регионального конкурса

"Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучшая

женский проект".

   Сообщаю следующие сведения об участнике конкурса:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя______________________________

юридического лица/индивидуального     ______________________________

предпринимателя (полностью)           ______________________________

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа)____________________________

   ИНН                                ______________________________

   КПП                                ______________________________

3. Адрес местонахождения (юридический ______________________________

и фактический адрес юридического лица ______________________________

(если не совпадают), адрес места жительства_________________________

индивидуального предпринимателя)      ______________________________

                                      ______________________________

4. Основной вид экономической деятельности__________________________

 (указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП__________________________

код ОКВЭД с расшифровкой)             ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

5. Ассортимент производимой продукции/______________________________

оказываемых услуг (перечень видов     ______________________________

выпускаемой продукции, оказываемых услуг)___________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

   Оценка значений финансовых показателей, отражающих экономическую

и бюджетную эффективность предпринимательской деятельности (за два

предшествующих года и год подачи заявки на конкурс с разбивкой по

годам), и дополнительных показателей, отражающих специфику

деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Данные за 10 месяцев 2016 г.	Данные за 10 месяцев 2017 г.	Данные за 10 месяцев 2018 г.
12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
13.	Сумма средств, направленных на развитие бизнеса, тыс. руб.
14.	Объём налоговых отчислений, тыс. руб.
15.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников, тыс. руб.
16.	Среднесписочная численность работников на предприятии, чел.
17.	Средняя численность работников на предприятии из числа представителей социально незащищённых групп населения, чел. и % от общего числа сотрудников

Дополнительные сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Примечание
18.	Сфера деятельности (вопросы которые решает бизнес) и достигнутые показатели	Коротко опишите бизнес. Какая главная идея вашего бизнеса и ключевые цели. Обоснуйте актуальность проблемы, которую решает проект. Преимуществом будет обоснование актуальности бизнеса для региона (информация о маркетинговых исследованиях, мониторингах - при наличии) Укажите поставленные задачи и достигнутые результаты (количество или в тыс. руб.) за период с 2016 года
19.	Инновационный подход (нестандартные решения в ведении бизнеса)	Какие нестандартные подходы к решению поставленных задач были найдены вами в вашей предпринимательской деятельности (перечислите, коротко расшифруйте)
20.	Объем средств, направленных на решение социальных задач: обучение сотрудников, лечение, страхование, улучшение условий труда, другие	Перечислите реализуемые вами направления. Укажите общую сумму затрат в руб. и в % от общей выручки за 2016 год 2017 год 2018 (10 мес.)
21.	Активное участие женщины предпринимателя в продвижении бизнеса (участие в районных, региональных, федеральных бизнес - мероприятиях и других, наличие публикаций в СМИ).	Расскажите о личных достижениях в бизнесе и участии в общественной жизни вашего муниципального образования, региона. Перечислите все мероприятия регионального, всероссийского, федерального, международного масштаба, в которых вы как предприниматель принимали участие с 2016 года. Приложите копии сертификатов, грамот, публикаций для подтверждения участия, достижений

   К заявке могут быть приложены материалы, подтверждающие ваши

показатели и достижения.

   Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства

для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета                        ___________________

2. Наименование и местонахождения (город) банка, ___________________

в котором открыт счет                            ___________________

3. БИК банка                                     ___________________

4. Номер корреспондентского счета                ___________________

   Приложения:

   7. Заверенные копии бухгалтерского баланса (форма 1), отчета о

прибылях и убытках (форма 2)

   8. Рекламная и иная информация о социально-ориентированной

деятельности

   Приложения: (для участника - индивидуальный предприниматель)

   11. Заверенная копия налоговой декларации по налогу на доходы

физических лиц (форма 3-НДФЛ), либо налоговая декларация по единому

налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности

   12. Заверенные копии бухгалтерского баланса (форма 1), отчета о

прибылях и убытках (форма 2)

   13. Справка в произвольной форме с перечислением конкретных видов

осуществляемой деятельности

   14. Рекламная и иная информация о социально-ориентированной

деятельности

   15. Презентационные материалы о деятельности участника конкурса

   Настоящим подтверждаю, что _____________________________________:

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

                                                     _______________

   Не состоит под процедурой ликвидации

или банкротства (на день подачи

заявки на участие в конкурсе)                        _______________

                                                        (подпись)

   Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и

требования действующего законодательства, не имеют

претензий со стороны органов государственного и

муниципального контроля и надзора (в том числе,

отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные

привлечением к административной и иным видам юридической

ответственности в связи с ведением предпринимательской

деятельности)                                           ____________

                                                         (подпись)

   Не имеет просроченной задолженности по оплате

обязательных платежей в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и

государственные внебюджетные фонды                      ____________

                                                          (подпись)

   Согласен на обработку персональных данных и

размещение для публичного доступа (в том числе в

средствах массовой информации) фото-, аудио- и

видеоматериалов с изображением участников и (или)

их работ, полученных при проведении конкурсов или

в связи с их проведением                                ____________

                                                          (подпись)

   Уведомлен о наступлении ответственности

за предоставление недостоверных сведений и

подложных документов в соответствии с

действующим законодательством                           ____________

                                                          (подпись)

_______________________ ___________________ ______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_____________________

(*) в случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности