Приложение 3. Форма заявки на участие в региональном конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучшее инновационное предприятие Ленинградской области"

Приложение 3
к приказу комитета по развитию
малого, среднего бизнеса
и потребительского рынка
Ленинградской области
от 7 декабря 2018 г. N 21

                             Форма заявки на участие

 в региональном конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области

по номинации "Лучшее инновационное предприятие Ленинградской области"

                             В комиссию регионального конкурса

                        "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                             по номинации "Лучшее инновационное

                             предприятие Ленинградской области"

                        от__________________________________________

                                       (ФИО заявителя)(*)

                        тел.________________________________________

   Прошу зарегистрировать ____(указывается полное наименование в т.ч.

организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического

лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые принимают

участие в конкурсе) в качестве участника регионального конкурса

"Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучший

инновационное предприятие Ленинградской области".

   Сообщаю следующие сведения об участнике конкурса:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя______________________________

юридического лица/индивидуального     ______________________________

предпринимателя (полностью)           ______________________________

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа)____________________________

   ИНН                                ______________________________

   КПП                                ______________________________

3. Адрес местонахождения (юридический ______________________________

и фактический адрес юридического лица ______________________________

(если не совпадают), адрес места жительства_________________________

индивидуального предпринимателя)      ______________________________

                                      ______________________________

4. Основной вид экономической деятельности__________________________

 (указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП__________________________

код ОКВЭД с расшифровкой)             ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

5. Ассортимент производимой продукции/______________________________

оказываемых услуг (перечень видов     ______________________________

выпускаемой продукции, оказываемых услуг)___________________________

   Оценка значений финансовых показателей, отражающих экономическую

и бюджетную эффективность предпринимательской деятельности (за два

предшествующих года и год подачи заявки на конкурс с разбивкой по

годам), и дополнительных показателей, отражающих специфику

деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Данные за 2016 г.	Данные за 2017 г.	Абсолютный прирост (гр.4- гр.3)	Темп прироста (гр.4- гр.3х100%) %
1.	Общий объем выручки; тыс. руб.
2.	Объем выручки от реализации инновационной продукции; тыс. руб.
3	Удельный вес экспортных поставок продукции в общем объеме инновационной продукции,%
3.	Количество НИОКР, шт.
4.	Общее количество объектов интеллектуальной собственности, шт.:
	патенты на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, селекционные достижения
	свидетельства о государственной регистрации на программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем
5	Количество заявок на регистрацию патентов, шт.
	на изобретения
	на промышленные образцы
	свидетельства на полезные модели
	регистрация программ для ЭВМ, баз данных, топологий интегральных схем
6.	Среднесписочная численность работников, чел.
7	Количество созданных и (или) модернизируемых высокопроизводительных рабочих мест, шт.
8	Количество опытно-конструкторских, технологических и исследовательских подразделений, ед.
9	Количество сотрудников с учеными степенями, чел.
10	Участие в международных и всероссийских выставочных мероприятиях, профессиональных конкурсах
11	Наличие научных публикаций сотрудников предприятия
12	Взаимодействие с ВУЗами и научными учреждениями: заключенные соглашения о сотрудничестве, а также иные формы сотрудничества, шт.

   Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства

для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета                        ___________________

2. Наименование и местонахождения (город) банка, ___________________

в котором открыт счет                            ___________________

3. БИК банка                                     ___________________

4. Номер корреспондентского счета                ___________________

   Приложения: (для участника - юридическое лицо)

   3. Отчет о деятельности предприятия, содержащий сведения о затратах на

создание (приобретение прав на результаты интеллектуальной деятельности)

и организацию производства (внедрение) инновационной продукции

   4. Заверенные копии бухгалтерского баланса (форма 1), отчета о

прибылях и убытках (форма 2)

   5. Заверенные копии сведений по форме федерального статистического

наблюдения

   6. Рекламная и иная информация об инновационной деятельности

   Приложения: (для участника - индивидуальный предприниматель)

   6. Заверенная копия налоговой декларации по налогу на доходы

физических лиц (форма 3-НДФЛ), либо налоговая декларация по единому

налогу на вмененный доход для отдельных видов деятельности

   7. Заверенные копии бухгалтерского баланса (форма 1), отчета о

прибылях и убытках (форма 2)

   8. Справка в произвольной форме с перечислением конкретных видов

осуществляемой инновационной деятельности

   9. Рекламная и иная информация об инновационной деятельности

   10. Презентационные материалы о деятельности участника конкурса

   Настоящим подтверждаю, что _____________________________________:

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

                                                       _____________

   Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства_____________

(на день подачи заявки на участие в конкурсе)          _____________

                                                         (подпись)

   Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и

требования действующего законодательства, не имеют

претензий со стороны органов государственного и

муниципального контроля и надзора (в том числе,

отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные

привлечением к административной и иным видам юридической

ответственности в связи с ведением предпринимательской

деятельности)                                           ____________

                                                         (подпись)

   Не имеет просроченной задолженности по оплате

обязательных платежей в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и

государственные внебюджетные фонды                      ____________

                                                          (подпись)

   Согласен на обработку персональных данных и

размещение для публичного доступа (в том числе в

средствах массовой информации) фото-, аудио- и

видеоматериалов с изображением участников и (или)

их работ, полученных при проведении конкурсов или

в связи с их проведением                                ____________

                                                          (подпись)

   Уведомлен о наступлении ответственности

за предоставление недостоверных сведений и

подложных документов в соответствии с

действующим законодательством                           ____________

                                                          (подпись)

_______________________ ___________________ ______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

_____________________

(*) в случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности