Приложение 5. Форма заявки на участие в региональном конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучший экспортер"

Приложение 5
к приказу комитета по развитию
малого, среднего бизнеса
и потребительского рынка
Ленинградской области
от 7 декабря 2018 г. N 21

                          Форма заявки на участие

 в региональном конкурсе "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                       по номинации "Лучший экспортер"

                             В комиссию регионального конкурса

                        "Бизнес-признание" в Ленинградской области

                             по номинации "Лучший экспортер"

                        от__________________________________________

                          наименование участника конкурсного отбора

                        тел.________________________________________

   Прошу зарегистрировать ____(указывается полное наименование в т.ч.

организационно-правовая форма в соответствии с ЕГРЮЛ юридического

лица или ФИО индивидуального предпринимателя, которые принимают

участие в конкурсе) в качестве участника регионального конкурса

"Бизнес-признание" в Ленинградской области по номинации "Лучший

экспортер".

   Сообщаю следующие сведения об участнике конкурса:

1. Фамилия, имя, отчество руководителя______________________________

юридического лица/индивидуального     ______________________________

предпринимателя (полностью)(*)        ______________________________

2. ОГРН/ОГРНИП (номер и от какого числа)____________________________

   ИНН                                ______________________________

   КПП                                ______________________________

3. Адрес местонахождения (юридический ______________________________

и фактический адрес юридического лица ______________________________

(если не совпадают), адрес места жительства_________________________

индивидуального предпринимателя)      ______________________________

                                      ______________________________

4. Основной вид экономической деятельности__________________________

 (указывается в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП__________________________

код ОКВЭД с расшифровкой)             ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

5. Ассортимент производимой продукции/______________________________

оказываемых услуг (перечень видов     ______________________________

выпускаемой продукции, оказываемых услуг)___________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

   Оценка значений финансовых показателей, отражающих экономическую

и бюджетную эффективность предпринимательской деятельности (за два

предшествующих года и год подачи заявки на конкурс с разбивкой по

годам), и дополнительных показателей, отражающих специфику

деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Данные по итогам 10 месяцев предшествующего года	Данные по итогам предшествующего года	Данные по итогам 10 месяцев текущего года
1.	Количество созданных новых рабочих мест, ед.
2.	Объем экспорта продукции, тыс. долларов США
3.	Удельный вес экспортных поставок продукции в общем объеме произведенной продукции(1), процент
4.	Количество экспортных отгрузок(2), ед.
5.	География экспорта (страны экспорта)

Дополнительные показатели, отражающие специфику ведения экспортной деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Краткое описание (в том числе указывается наименование подтверждающих документов)
6.	Номенклатура экспортной продукции в соответствии с ТН ВЭД ЕАЭС (перечисление кодов ТН ВЭД ЕАЭС на уровне 10 знаков)
7.	Перечень действующих сертификатов качества продукции, соответствующих требованиям международных стандартов
8.	Перечень международных выставочных мероприятий на территории Российской Федерации и за рубежом, участие в которых принимал заявитель в текущем году

   Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства

для перечисления денежных средств:

1. Номер расчетного счета                        ___________________

2. Наименование и местонахождения (город) банка, ___________________

в котором открыт счет                            ___________________

3. БИК банка                                     ___________________

4. Номер корреспондентского счета                ___________________

   Приложение:

   копии деклараций на товары и (или) иных документов, подтверждающих

экспортные отгрузки в текущем и предшествующем году, заверенные подписью

и печатью руководителя предприятия;

   копии действующих сертификатов качества продукции, соответствующих

требованиям международных стандартов, заверенные подписью и печатью

руководителя предприятия;

   копии договоров и (или) иных документов, подтверждающих участие в

выставках в текущем году, заверенные подписью и печатью руководителя

предприятия.

   Настоящим подтверждаю, что______________________________________;

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

   Не состоит под процедурой ликвидации или банкротства

(на день подачи заявки на участие в конкурсе)           ____________

                                                          (подпись)

   Соблюдает в предпринимательской деятельности нормы и

требования действующего законодательства, не имеют

претензий со стороны органов государственного и

муниципального контроля и надзора (в том числе,

отсутствуют неисполненные обязанности, обусловленные

привлечением к административной и иным видам юридической

ответственности в связи с ведением предпринимательской

деятельности)                                           ____________

                                                         (подпись)

   Не имеет просроченной задолженности по оплате

обязательных платежей в бюджеты всех уровней

бюджетной системы Российской Федерации и

государственные внебюджетные фонды                      ____________

                                                          (подпись)

   Согласен на обработку персональных данных и

размещение для публичного доступа (в том числе в

средствах массовой информации) фото-, аудио- и

видеоматериалов с изображением участников и (или)

их работ, полученных при проведении конкурсов или

в связи с их проведением                                ____________

                                                          (подпись)

   Уведомлен о наступлении ответственности

за предоставление недостоверных сведений и

подложных документов в соответствии с

действующим законодательством                           ____________

                                                          (подпись)

_______________________ ___________________ ______________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

__________________________

(1) значение данного показателя рассчитывается по формуле: объем экспортных поставок разделить на объем произведенной продукции и умножить полученное число на сто процентов.

(2) учитывается каждая экспортная отгрузка (поставка) товаров по отдельной таможенной декларации (в случаях, когда таможенное оформление не производится, - по отдельному товаросопроводительному документу)

(*) в случаях, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем, действующим от своего имени, или руководителем юридического лица, к заявлению прилагается копия паспорта заявителя; представитель по доверенности также прилагает копию доверенности