Приложение N 4. Протокол АП об административном правонарушении

Приложение N 4
к распоряжению администрации
Курортного района Санкт-Петербурга
от 16.11.2018 N 2007-р

   Правительство Санкт-Петербурга Администрация Курортного района

                          Санкт-Петербурга

                      Протокол АП N____________

                об административном правонарушении

г. Сестрорецк, пл. Свободы д. 1            "__"_____ 201_г. "__" час.

"____" мин.

____________________________________________________________________

______________________________________________________в соответствии

..       фамилия, инициалы яйца, составившего протокол

со ст. ст. 28.1, 28.2, ч.6 ст. 28.3 КоАП РФ составил настоящий

протокол о том, что гражданин (гражданка):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "__"_________ ___ г.

место рождения______________________________________________________

гражданство_________________________________________________________

место регистрации___________________________________________________

место жительства, номер телефона____________________________________

____________________________________________________________________

Место работы и ее адрес, должность (род занятий)____________________

____________________________________________________________________

Семейное положение________________ на иждивении_____________________

Личность удостоверена_______________________________________________

____________________________________________________________________

         вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________

Сведения об административных взысканиях:____________________________

"__"___ 201_ г. в "__" час. "__" мин. по адресу: г. Санкт-Петербург,

____________________________________________________________________

                            указать место

____________________________________________________________________

совершил____________________________________________________________

совершения административного правонарушения указать событие

административного правонарушения в соответствии с Законом

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_____________________________________,

т.е. совершил(а) административное правонарушение, предусмотренное п.

ст. Закона Санкт-Петербурга от 12.05.2010 N 273-70 "Об административных

правонарушениях в Санкт-Петербурге". Указанные обстоятельства

подтверждаются свидетелями правонарушения, которым разъяснены их

права, обязанности и ответственность, предусмотренные ст. ст. 25.6,

17.7, 17.9 КоАП РФ, ст. 51 Конституции РФ

1 .Фамилия_________________ имя______________ отчество______________

местожительства(адрес)

__________________________________подпись___________________________

2 .Фамилия________________ имя_______________ отчество______________

местожительства(адрес)____________________ подпись__________________

Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об

административном правонарушении, заявило:

русским языком______ владею, в услугах переводчика______ нуждаюсь.

Права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1 и 25.5 КоАП РФ и

ст. 51 Конституции РФ разъяснены _____________ (подпись)

Объяснение лица, в отношение которого возбуждено дело об

административном правонарушении:____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К протоколу прилагаются_____________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела______________________

О явке для рассмотрения дела об административном правонарушении

в______________________________  ________________________ по адресу:

_____________________________________предупрежден (а),

также предупрежден (а), что в случае неявки без уважительной причины

дело будет рассмотрено в его (ее) отсутствие. Положения ст.27.1    и

ч. 1 ст. 29.5 КоАП РФ разъяснены и понятны. С протоколом ознакомлен (а),

копию протокола получил(а)__________________________________________

(_______________________________)

          Подпись лица, привлекаемого

    к административной ответственности фамилия

От подписи протокола, объяснений гражданин (ка)_____________________

отказался (ась).

Ввиду неявки лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении, уведомленного надлежащим образом о

времени и месте составления протокола об административном

правонарушении (уведомление N____ от "__"_____ 201__ года), протокол

составлен в его (ее) отсутствие и отправлен по почте заказным письмом

с уведомлением о вручении "___"_________ 201___ года.

Подпись лица, составившего протокол_________________________________

(______________________________) подпись фамилия, инициалы