Приложение N 12. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере образования в виде денежной компенсации на возмещение расходов на обучение на подготовительных отделениях государственных образовательных учреждений, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, реализующих образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования

Приложение N 12
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 21 декабря 2018 года N 760-р

В администрацию

района Санкт-Петербурга

от

(Фамилия, имя, отчество*)

Дата рождения:

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

Зарегистрированного(ой) по адресу:

Паспорт

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(кем, когда выдан)

СНИЛС

Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере образования в виде денежной компенсации на возмещение расходов на обучение на подготовительных отделениях государственных образовательных учреждений, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, реализующих образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования

В соответствии со статьей 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу

предоставить мне

(указывается фамилия, имя, отчество* гражданина, имеющего право на предоставление денежной компенсации, далее - получатель) денежную компенсацию на возмещение расходов на обучение на подготовительных отделениях государственных образовательных учреждений, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, реализующих образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования, (далее - денежная компенсация).

Денежную компенсацию произвести

(указать сведения о счете в кредитной организации либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга: 1. Свидетельство о рождении получателя. 2. Документ, удостоверяющий личность получателя в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 3. Документ, удостоверяющий личность представителя получателя (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя, (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций), (в случае предоставления

документов через законного представителя получателя.

(нужное подчеркнуть)

4. Документ, подтверждающий, что несовершеннолетний принадлежит к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), решение суда об установлении факта отсутствия родительского попечения над ребенком, свидетельство о рождении, не содержащее сведения о матери и (или) отце ребенка, справка о рождении, подтверждающая, что сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, свидетельство о смерти матери (отца) ребенка, письменное согласие матери и (или) отца ребенка на усыновление (удочерение), приговор суда о назначении наказания матери (отцу) ребенка в виде лишения свободы, постановление судьи об избрании меры пресечения матери (отцу) ребенка в виде заключения под стражу, постановление суда о принудительном лечении матери и (или) отца ребенка в медицинской организации, оказывающей психиатрическую

помощь в стационарных условиях.

(нужное подчеркнуть)

5. Справка из субъекта Российской Федерации, где обучающийся имеет регистрацию по месту жительства, о неполучении аналогичных выплат по месту его постоянной регистрации (в случае если обучающийся имеет регистрацию в Санкт-Петербурге по месту пребывания). 6. Договор о предоставлении образовательных услуг на обучение на подготовительных отделениях государственных образовательных учреждений, находящихся в ведении исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга, реализующих образовательные программы среднего профессионального образования и высшего образования. 7. Копия лицензии государственного образовательного учреждения на образовательную деятельность и приложение к ней. 8. Документ об окончании государственного образовательного учреждения либо справка об обучении по очной форме обучения в государственном образовательном учреждении. 9. Платежный документ, подтверждающий произведенные расходы на обучение на подготовительных отделениях в соответствии с заключенным договором.

Сообщаю дополнительные сведения

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных

и муниципальных услуг"

района Санкт-Петербурга

в электронной форме

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество*)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

(расшифровка подписи)

___________________

* Отчество указывается при его наличии.