Приложение. Заявление об обеспечении продуктами питания или денежной выплатой на их приобретение

Приложение
к Порядку принятия решения и обеспечения
продуктами питания или денежной выплатой
на их приобретение детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
находящихся под надзором
в государственных образовательных
учреждениях, медицинских государственных
учреждениях, государственных учреждениях,
оказывающих социальные услуги, или
аналогичных государственных учреждениях
и государственных учреждениях для
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, при их
временной передаче в семьи граждан

Руководителю

(наименование государственного учреждения)

(ФИО* директора)

от

,

(ФИО* гражданина)

зарегистрированного по месту жительства по адресу:

Заявление об обеспечении продуктами питания или денежной выплатой на их приобретение

В соответствии с пунктом 1.4 статьи 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Положения о порядке предоставления мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лицам, потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного родителя, в сфере образования, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044, прошу предоставить мне продукты питания или денежную выплату на период пребывания в моей семье ребенка

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество* ребенка)

с "

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина

2. Сведения о счете в кредитной организации либо адрес отделения Федеральной почтовой связи по месту жительства

Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Я,

(фамилия, имя, отчество* гражданина)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

________________

* Отчество указывается при его наличии.