Приложение N 4. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере имущественных прав в виде денежной компенсации оплаты за жилое помещение и коммунальные услуги, топливо и транспортные услуги для доставки этого топлива

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 21.12.2018 N 760-р

                             В администрацию ____________________________

                                                 района Санкт-Петербурга

                             от _________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество*)

                             Дата рождения: _____________________________

                             Зарегистрированного(ой) по адресу: _________

                             ____________________________________________

                             Номер телефона: ____________________________

                             Адрес электронной почты: ___________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             Сведения  о  представителе  (в случае подачи

                             заявления представителем)

                             ____________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество* представителя)

                             ____________________________________________

                             Зарегистрированного(ой) по адресу: _________

                             ____________________________________________

                             Паспорт ____________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             Документ,      удостоверяющий     полномочия

                             представителя ______________________________

                                                (кем, когда выдан)

                             СНИЛС ______________________________________

                              Заявление

      о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

      детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей,

          лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся

        без попечения родителей, в сфере имущественных прав

       в виде денежной компенсации оплаты за жилое помещение

            и коммунальные услуги, топливо и транспортные

                 услуги для доставки этого топлива

     В соответствии со статьей 12 Закона Санкт-Петербурга  от  09.11.2011

N 728-132   "Социальный   кодекс   Санкт-Петербурга"   и   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3

"Социальная  поддержка  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без   попечения

родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения

родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"

(далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить

мне _____________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество* гражданина, имеющего право

       на предоставление денежной компенсации, далее - получатель)

денежную  компенсацию  оплаты  за  жилое помещение и коммунальные услуги,

топливо  и  транспортные  услуги  для  доставки  этого  топлива (далее -

денежная компенсация) на жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (указать адрес жилого помещения)

     При  подаче  заявления  представлены  документы  в    соответствии с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

     1. Свидетельство о рождении получателя.

     2. Документ, удостоверяющий личность получателя в возрасте старше 14

лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное  удостоверение

личности, выданное на период его замены.

     3.  Документ,  удостоверяющий  личность   представителя   получателя

(паспорт гражданина  Российской  Федерации  или  временное  удостоверение

личности, выданное на период  его  замены),  и  документ,  подтверждающий

полномочия законного представителя, (акт органа опеки и попечительства  о

назначении опекуном или попечителем,  акт  органа  исполнительной  власти

субъекта Российской Федерации о назначении руководителем организации  для

детей-сирот  и   детей,   оставшихся   без   попечения     родителей (для

государственных организаций), акт учредителя о  назначении  руководителем

организации для детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей

(для негосударственных организаций), (в случае предоставления  документов

через законного представителя получателя. _______________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

     4. Документ, подтверждающий, что  несовершеннолетний   принадлежит к

категории детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения  родителей,  или

лиц из числа детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

(решение  суда  о  лишении  (ограничении)  родителей   родительских прав,

решение суда о признании родителей безвестно  отсутствующими  (умершими),

решение  суда  о   признании   родителей   недееспособными   (ограниченно

дееспособными),   решение   суда   об   установлении   факта   отсутствия

родительского  попечения  над  ребенком,  свидетельство  о   рождении, не

содержащее сведения о матери и (или) отце ребенка,  справка  о  рождении,

подтверждающая, что сведения об отце ребенка  внесены  в  запись   акта о

рождении на основании заявления матери ребенка,  свидетельство  о  смерти

матери (отца) ребенка, письменное согласие матери и (или) отца ребенка на

усыновление (удочерение), приговор суда  о  назначении  наказания  матери

(отцу) ребенка в виде лишения свободы, постановление  судьи  об  избрании

меры пресечения матери (отцу)  ребенка  в  виде  заключения  под  стражу,

постановление суда о принудительном лечении матери и (или) отца ребенка в

медицинской   организации,   оказывающей   психиатрическую    помощь    в

стационарных условиях. __________________________________________________

                                     (нужное подчеркнуть)

     5. Справка об обучении по очной  форме  обучения  в  образовательной

организации (для  лиц  из  числа  детей-сирот  и  детей,   оставшихся без

попечения родителей).

     6. Справка из организации для детей-сирот и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей, в которой находится под надзором получатель.

     7. Справка из военного комиссариата о  прохождении  службы  в  рядах

Вооруженных сил Российской Федерации (для  лиц  из  числа   детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей).

     8.  Документ,  выданный  соответствующим  учреждением,   в   котором

получатель находится под стражей или отбывает наказания  в  виде  лишения

свободы.

     9.  Документы,  подтверждающие  начисление  оплаты  платы   за жилое

помещение и  коммунальные  услуги,  топливо  и  транспортные   услуги для

доставки этого топлива за месяц,  предшествующий  месяцу  обращения  (для

подтверждения номера лицевого счета).

     Представленные документы после копирования возвращены.

     Сообщаю дополнительные сведения ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

     /--\

     |  | в администрации ____________________ района Санкт-Петербурга

     \--/

     /--\

     |  | в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение

     \--/ "Многофункциональный центр предоставления государственных

          и муниципальных услуг" ________________ района Санкт-Петербурга

     /--\

     |  |  в электронной форме

     \--/

     Даю  согласие  на  обработку  и  использование  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                 ________________________

                                                      (подпись, дата)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                               линия отреза

Расписка-уведомление Заявление и документы ___________________________________ приняты (фамилия, имя, отчество*) _______________ "_" ____ 20_ _________________ ________ ____________ (должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка принявшего под N) подписи) документы)

     _____________

     * Отчество указывается при его наличии.