Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку...

                                Губернатору Ленинградской области

                            (вице-губернатору Ленинградской области -

                                руководителю аппарата Губернатора

                              и Правительства Ленинградской области)*

                             ________________________________________

                                      (инициалы, фамилия)

                             от _____________________________________

                                      (полное наименование

                                      замещаемой должности)

                              _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                                  Заявление

     В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона

от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О  государственной  гражданской  службе

Российской Федерации" прошу разрешить мне с "__" __________ 20__ года

по "__" __________ 20__  года   участие   на   безвозмездной   основе

в управлении некоммерческой организацией

_____________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование некоммерческой

               организации, адрес, виды деятельности)

в качестве единоличного исполнительного органа (члена  коллегиального

органа управления) некоммерческой организации (нужное подчеркнуть).

     Участие в управлении указанной некоммерческой организацией будет

осуществляться  мною  в  свободное  от  исполнения  своих должностных

обязанностей  по  замещаемой  должности  государственной  гражданской

службы Ленинградской области время, а именно:

     с понедельника по четверг: с ___ ч. ___ мин.;

     в пятницу: с ___ ч. ___ мин.;

     в выходные и иные нерабочие дни: с __ ч. ___ мин. (указать дни).

     Участие  в  управлении указанной некоммерческой организацией  не

повлечет  за собой возникновения конфликта интересов или  возможности

возникновения  конфликта   интересов  при   исполнении   мною   своих

должностных обязанностей в соответствии с должностным регламентом  по

замещаемой должности.

___________  _______________________  "__" _________ 20___ года

 (подпись)    (расшифровка подписи)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений             _________________________

Дата регистрации заявления                  "__" __________ 20__ года

________________________________            _________________________

         (подпись лица,                       (расшифровка подписи)

 зарегистрировавшего заявление)

     * Наименование должности указывается в зависимости  от должности,

замещаемой государственным гражданским служащим Ленинградской области.