Приложение N 3. Акт о перемещении разукомплектованного транспортного средства

Приложение N 3
к Порядку перемещения,
хранения и выдачи
разукомплектованных
транспортных средств

                            Акт N___________

      о перемещении разукомплектованного транспортного средства

_____________________                            ___________________

(Дата составления)                               (Место составления)

Настоящий акт составлен_____________________________________________

      (Ф.И.О., должность, телефон представителя администрации района

                            Санкт-Петербурга)

о том, что__________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность, телефон лица, осуществляющего перемещение

              разукомплектованного транспортного средства)

"__"_______20__ г. в "__" часов "___" минут принял к перемещению

разукомплектованное транспортное средство___________________________

                          (Марка и категория транспортного средства,

____________________________________________________________________

 идентификационные данные (при наличии): VIN, номера кузова, шасси,

                             двигателя,

____________________________________________________________________

    государственный регистрационный номер, а также иные сведения,

       позволяющие идентифицировать транспортное средство)

____________________________________________________________________

                      (Описание внешнего вида,

____________________________________________________________________

       состояния разукомплектованного транспортного средства)

с объекта благоустройства, расположенного по адресу:________________

                                (Адрес, иная информация, позволяющая

                                 определить местонахождение объекта

                                           благоустройства)

Перемещение разукомплектованного транспортного средства осуществляется

на основании

____________________________________________________________________

           (Реквизиты заявки - дата, номер, кем подана)

с использованием____________________________________________________

                  (Марка специализированного транспортного средства,

                             используемого для перемещения

____________________________________________________________________

    разукомплектованного транспортного средства, государственный

                       регистрационный знак)

на автостоянку, расположенную по адресу:____________________________

                            (Наименование автостоянки (при наличии),

____________________________________________________________________

              адрес расположения, телефон для справок)

Отметка об опечатывании разукомплектованного транспортного средства:

____________________________________________________________________

(Средства, применяемые при опечатывании, либо причины невозможности

                        произвести опечатывание)

Отметка о фотофиксации разукомплектованного транспортного средства:

____________________________________________________________________

(Дата и время фотофиксации, количество снимков, наименование (модель)

                      средства фотофиксации)

К настоящему акту прилагаются следующие материалы:__________________

                           (Фотоизображения (снимки), их количество,

____________________________________________________________________

                    иные материалы (при наличии)

Замечания лица, осуществляющего перемещение разукомплектованного

транспортного средства (при наличии) ______________________________.

Подпись лица, составившего настоящий акт:_________/_________________

                                          (Подпись)   (Расшифровка

                                                         подписи)

                                     М.П.

Подпись лица, осуществляющего перемещение разукомплектованного

транспортного средства:

                                     ___________/___________________

                                     (Подпись) (Расшифровка подписи)