Приложение N 4. Акт выдачи разукомплектованного транспортного средства

Приложение N 4
к Порядку перемещения,
хранения и выдачи
разукомплектованных
транспортных средств

                            Акт N_________

          выдачи разукомплектованного транспортного средства

_____________________                            ___________________

(Дата составления)                               (Место составления)

Настоящий акт составлен_____________________________________________

            (Ф.И.О., должность, телефон лица, осуществляющего выдачу

                  разукомплектованного транспортного средства)

о том, что "__"______________ 20___ г. в "__" часов "___" минут,

разукомплектованное транспортное средство___________________________

                                    (Марка и категория транспортного

                                                 средства,

____________________________________________________________________

 идентификационные данные (при наличии): VIN, номера кузова, шасси,

                             двигателя,

____________________________________________________________________

     государственный регистрационный номер, а также иные сведения,

          позволяющие идентифицировать транспортное средство)

находящееся на хранении на автостоянке, расположенной по адресу:____

____________________________________________________________________

    (Наименование автостоянки (при наличии), адрес расположения)

ранее перемещенное с объекта благоустройства по акту о перемещении

разукомплектованного транспортного средства от_______ N _____, выдано

лицу ________________________,

        (Сведения о лице,

____________________________________________________________________

которому осуществляется выдача транспортного средства: Ф.И.О., адрес

                           проживания)

являющемуся ______________________________, действующим на основании

          (Владельцем/представителем владельца)

____________________________________________________________________

      (Реквизиты документа, удостоверяющего личность, документ,

        подтверждающий право владения транспортным средством)

____________________________________________________________________

(Паспорт транспортного средства и (или) свидетельство о регистрации

   транспортного средства), документ, предусмотренный действующим

     законодательством, подтверждающий полномочия представителя)

Замечания лица, получившего с хранения разукомплектованное транспортное

средство (при наличии)______________________________________________

Подпись лица, составившего настоящий акт:_________/_________________

                                          (Подпись)   (Расшифровка

                                                         подписи)

                                     М.П.

Подпись лица, получившего с хранения разукомплектованное

транспортное средство:            ___________ ______________________

                                   (Подпись)   (Расшифровка подписи)