Приложение N 1. Акт осмотра транспортного средства

Приложение N 1
к Порядку перемещения,
хранения и выдачи
разукомплектованных
транспортных средств

                           Акт N____________

                   осмотра транспортного средства

_____________________                            ___________________

(Дата составления)                               (Место составления)

Настоящий акт составлен ____________________________________________

                (Ф.И.О., должность лица, составившего настоящий акт)

при участии_________________________________________________________

  (Ф.И.О. лиц, принимающих участие в осмотре транспортного средства)

о том, что в целях осуществления____________________________________

                         (Название мероприятия по содержанию объекта

                            благоустройства, наименование объекта

                                         благоустройства)

по адресу:__________________________________________________________

     (Адрес, иная информация, позволяющая определить местонахождение

                        объекта благоустройства)

произведен осмотр транспортного средства____________________________

                          (Марка и категория транспортного средства,

____________________________________________________________________

 идентификационные данные (при наличии): VIN, номера кузова, шасси,

                            двигателя,

____________________________________________________________________

    государственный регистрационный номер, а также иные сведения,

         позволяющие идентифицировать транспортное средство)

которое обладает следующими признаками разукомплектованного

транспортного средства:

____________________________________________________________________

(Признаки отнесения имущества к разукомплектованному транспортному

                            средству)

По результатам осмотра установлено, что указанное в настоящем акте

транспортное средство является разукомплектованным транспортным

средством и препятствует осуществлению мероприятий по содержанию

объекта благоустройства.

Отметка о фотофиксации разукомплектованного транспортного средства:

____________________________________________________________________

(Дата и время фотофиксации, количество снимков, наименование (модель)

                     средства фотофиксации)

К настоящему акту прилагаются следующие материалы:__________________

                                          (Фотоизображения (снимки),

                                                  их количество,

____________________________________________________________________

                     иные материалы (при наличии)

 Фамилии, инициалы и подписи лиц, участвующих в осмотре транспортного

средства:

_____________________/_______________________/

_____________________/_______________________/

_____________________/_______________________/

_____________________/_______________________/

_____________________/_______________________/

     (Подпись)         (Расшифровка подписи)