Приложение N 3. Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 3
к Порядку получения сертификата на оплату
части стоимости путевки в организации,
предоставляющие путевки для детей из спортивных
и(или) творческих коллективов в случае их направления
организованными группами в организации отдыха
детей и молодежи и их оздоровления, за исключением
лагерей дневного пребывания и организаций
отдыха, осуществляющих туристско-краеведческие
и(или) спортивные мероприятия

Герб                    Правительство Санкт-Петербурга

Санкт-Петербурга        Комитет по образованию

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                                                      Серия N 000001

                             Сертификат

   на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей

                  и молодежи и их оздоровления

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Место регистрации
Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления*:
Смена	Количество дней	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)
Дата выдачи сертификата

____________________________________/________________________ М.П.

(подпись лица, выдавшего сертификат)  (расшифровка подписи)

   * Сертификат действителен для предъявления в организации,

включенные в Перечень организаций, предоставляющих путевки для

категории "дети из спортивных и(или) творческих коллективов в случае

их направления организованными группами в организации отдыха детей и

молодежи и их оздоровления" по__________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                  Обратный талон к сертификату

                    (заполняется организацией)

                                                      Серия N 000001

Дата заполнения "__"_________________20__г.

Наименование юридического лица и наименование организации (оказывающего услуги по отдыху и детей и молодежи и их оздоровлению)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Срок пребывания ребенка	с "__"_________ по "__" _________20___ г.
Фактическое количество дней пребывания ребенка

_____________________________________ _________ /___________________/

(наименование должности руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)

                                   М.П.