Приложение N 2. Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления, лицам, относящимся к категории "дети из спортивных и(или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления"

Приложение N 2
к Порядку получения сертификата на оплату
части стоимости путевки в организации,
предоставляющие путевки для детей из спортивных
и(или) творческих коллективов в случае
их направления организованными группами
в организации отдыха детей и молодежи
и их оздоровления, за исключением лагерей
дневного пребывания и организаций отдыха,
осуществляющих туристско-краеведческие
и(или) спортивные мероприятия

Наименование юридического лица

(организации, предприятия, учреждения)

ИНН, КПП

юридический адрес

телефон

______________N_________________

(дата заявки)

                                Заявление

   на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации

         отдыха детей и молодежи и их оздоровления, лицам,

  относящимся к категории "дети из спортивных и(или) творческих

  коллективов в случае их направления организованными группами в

                   организации отдыха детей и молодежи

                             и их оздоровления"

   Прошу предоставить оплату части стоимости путевок в организацию

отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета

Санкт-Петербурга лицам, относящимся к категории "дети из спортивных

и (или) творческих коллективов в случае их направления

организованными группами в организации отдыха детей и молодежи и их

оздоровления, за исключением лагерей дневного пребывания и

организаций отдыха, осуществляющих туристско-краеведческие и (или)

спортивные мероприятия" в период _________на смену________ 20 года

на ________ дней.

                     __________________________________,

                          (наименование коллектива)

образованного на базе______________________________________________

___________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

согласно следующего списка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка	Место регистрации ребенка (город, ул./пр., дом, корпус, квартира)

Всего:________________

Представитель по доверенности родителей

(законных представителей) и доверенности

на представление интересов от имени учреждения _____________________

                                           (наименование учреждения)

_____________________     ___________________________

      (подпись)              (расшифровка подписи)

"__"____________20__г.                                  М.П.