Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по образованию
от 23.01.2019 N 212-р

                                Заявление

    родителя (законного представителя) о предоставлении, оплате

            части или полной стоимости путевки (путевок)

                      в организацию (организации)

               отдыха детей и молодежи и их оздоровления

                                  В Комиссию по организации отдыха

                                  детей и молодежи и их оздоровления

                                  администрации

                                  ____________________________района

                                  Санкт-Петербурга

                                  от________________________________

                                  _________________________________,

                                           (Ф.И.О. родителя

                                        (законного представителя)

                                           являющегося родителем

                                         (законным представителем),

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

                                  __________________________________

                                           (домашний адрес)

                                  __________________________________

                                                (телефон)

                                  __________________________________

                              Заявление

о предоставлении, оплате части или полной стоимости путевки (путевок)

       в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

   Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в сфере

организации отдыха и оздоровления для несовершеннолетнего___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

                          категория ребенка)

в виде оплаты части или полной стоимости путевки (путевок) в организацию

отдыха детей и молодежи и их оздоровления на желаемый(е) период(ы):

___________смену; на территории_______________________;

___________смену; на территории_______________________;

___________смену; на территории_______________________;

___________смену; на территории_______________________;

___________смену; на территории_______________________.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных __________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за своевременность

и достоверность представленных документов, являющихся основанием для

предоставления меры социальной поддержки в сфере организации отдыха

и оздоровления.

   С порядком предоставления путевки (путевок) ознакомлен _________.

"___"____________ 20___ г.   __________   ________________________

                              подпись        расшифровка подписи

О принятом решении прошу проинформировать (нужное подчеркнуть):

/-\

| | - По почте (адрес, по которому должен быть направлен ответ)

\-/________________________________________________________________

   ________________________________________________________________

/-\

| | - В Многофункциональном центре__________района Санкт-Петербурга

\-/

/-\

| | - По электронной почте (адрес, по которому должен быть направлен

\-/ ответ)

   _________________________________________________________________

_______________________________

ответ)

/-\

| | - Информирован о первоочередном праве предоставления путевок в

\-/ организации отдыха детей и их оздоровления, подведомственные

соответственно органам государственной власти Санкт-Петербурга (в

соответствии с Федеральным законом от 21.12.1996 N 159-ФЗ "О

дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей")(*)

"___"____________ 20___ г.   __________   ________________________

                              подпись        расшифровка подписи

________________________

   (*) Заполняется родителем (законным представителем)

несовершеннолетнего, относящегося к категориям:

   - дети, оставшиеся без попечения родителей;

   - дети-сироты;

   - лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей.