Приложение N 4. Заявление на оплату части стоимости путевки

Приложение N 4
к договору N_____
от "__"______20__

на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица              Директору

(организации, предприятия, учреждения)      СПб ГБУ "Центр оздоровления

ИНН, КПП                                    и отдыха "Молодежный"

юридический адрес

телефон                                     ________________________

                                                       (ФИО)

____________N______________

(дата исх)

                       Заявление N______________

                   на оплату части стоимости путевки

_____________________________просит оплатить часть стоимости путевок

(полное наименование организации)

в _________________________________________________________________,

(наименование организации, на базе которой предоставлялись услуги по

            отдыху детей и молодежи и их оздоровления )

расположенном по адресу:________________ в__________ смену, в период

с "__"_____ 20__ по "__"______ 20__ на___ календарный(х) день (дней)

на сумму ___________.

Общее количество путевок, часть стоимости которых подлежит оплате

составляет ________ штук.

Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

________календарных дней _________детей;

________календарных дней _________детей.

К заявлению прилагаются следующие отчетные документы в соответствии

с Договором N_________ от____ о взаимодействии с Санкт-Петербургским

государственным бюджетным учреждением "Центр оздоровления и отдыха

"Молодежный":

   - список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве __________;

   - отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки

в ДОЛ в количестве ___________;

   - обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве _________;

   - счет на оплату в количестве _________.

______________________   ______________   _______________________

должность руководителя       подпись        расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N____________ от_____________

_______________________________    _______________________

подпись лица, принявшего заявку      расшифровка подписи