Приложение N 2. Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 2
к Порядку получения сертификата на оплату
части стоимости путевки в организации,
предоставляющие путевки для детей
работающих граждан, за исключением
лагерей дневного пребывания

                           Директору СПб ГБУ

                           "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

                           _________________________________________

                                              (ФИО)

                           от_______________________________________

                             (ФИО родителя (законного представителя)

                           _________________________________________

                                являющегося родителем (законным

                                        представителем)

                           _________________________________________

                                   (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

                           _________________________________________

                                        (домашний адрес)

                           _________________________________________

                                             (телефон)

                               Заявление

    на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию

             отдыха детей и молодежи и их оздоровления

   Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию

отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета

Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего____________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения_______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

В период_________________ на смену_________ 20__ года на________дней

Место регистрации ребенка___________________________________________

Место работы родителя (законного представителя)_____________________

____________________________________________________________________

        (указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих

персональных данных и персональных данных __________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и

достоверность представленных документов, являющихся основанием для

предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и

оздоровления детей и молодежи.

"__"______________ 20___ г.    __________  ________________________

                                 подпись     расшифровка подписи

   Приложение (нужное подчеркнуть):

   - свидетельство о рождении ребенка;

   - паспорт ребенка, достигшего 14 лет или временное удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта;

   - документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту

пребывания ребенка;

   - справка с места работы родителя (законного представителя);

   - документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в

отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

   - документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака

и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя (законного

представителя) (в случае изменения фамилии);

   - документы, подтверждающие зачисление ребенка, не достигшего возраста

6 лет и 6 месяцев, в образовательную организацию для обучения по

образовательной программе начального общего образования;

   - страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования ребенка ____-____-_____ _____;

   - страховой номер индивидуального лицевого счета в системе

обязательного пенсионного страхования заявителя ____-____-____ ____.

   Сертификат N____________________ получил________________________.

"__"______________ 20___ г.    __________  ________________________

                                 подпись     расшифровка подписи