Приложение N 4. Список лиц, имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления для детей из спортивных и(или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами, за исключением лагерей дневного пребывания и организаций отдыха, осуществляющих туристско-краеведческие и(или) спортивные мероприятия

Приложение N 4
к Порядку получения сертификата на оплату части
стоимости путевки в организации, предоставляющие
путевки для детей из спортивных и(или) творческих
коллективов в случае их направления организованными
группами в организации отдыха детей и молодежи
и их оздоровления, за исключением лагерей
дневного пребывания и организаций отдыха,
осуществляющих туристско-краеведческие
и(или) спортивные мероприятия

Список лиц,
имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления для детей из спортивных и(или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами, за исключением лагерей дневного пребывания и организаций отдыха, осуществляющих туристско-краеведческие и(или) спортивные мероприятия

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Место регистрации ребенка (ул./пр., дом, корпус, квартира)	Наименование учреждения	Серия и номер сертификата	Количество дней (оплачиваемых по сертификату)	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)

Руководитель СПб ГБУ

"Центр оздоровления

и отдыха "Молодежный"      ___________   ________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

"__"____________20__г.

   М.П.