Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по экономической политике
и стратегическому планированию
Санкт-Петербурга
от 04.12.2018 N 285-р

                                 Заявление

           гражданина Российской Федерации о выпуске электронной

                        карты "Единая карта петербуржца"

     В ____________________________________________________________

         (Наименование кредитной организации-эмитента электронных

      карт "Единая карта петербуржца", осуществляющей выпуск, выдачу

         и обслуживание электронных карт "Единая карта петербуржца")

     В соответствии с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи  и  обслуживания  электронных

карт "Единая  карта  петербуржца"  прошу  выдать  мне   электронную карту

"Единая карта петербуржца" (далее - электронная карта)

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     5. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса) _______________

_________________________________________________________________________

     6. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина  Российской

Федерации/    удостоверение    личности    военнослужащего     Российской

Федерации/военный билет

  (нужное подчеркнуть)

серия ________ N _______________ выдан "____" ______________________ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

     8. Полис  обязательного  медицинского  страхования  (за  исключением

военнослужащих и приравненных к ним в  организации  оказания  медицинской

помощи лиц) N ___________________________________________________________

     9. Номер телефона __________________________________________________

     10. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________

                                                (заполняется по желанию

                                                       заявителя)

     На получение СМС-информирования от операторов персональных данных на

номер мобильного телефона, указанный в  пункте  9  настоящего  заявления,

согласен(а)/ не согласен(а)

   (нужное подчеркнуть)

     На  информирование  от  операторов  персональных  данных  по  адресу

электронной  почты,  указанному  в  пункте   10   настоящего   заявления,

согласен(а)/ не согласен(а).

   (нужное подчеркнуть)

     Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку  моих

персональных   данных,   моих    биометрических       персональных данных

(фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся

ко  мне,  полученной  как  от  меня,  так  и  от  третьих    лиц,   как с

использованием средств  автоматизации,  так  и  без  использования  таких

средств, то есть совершение  следующих  действий:  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу)

_________________________________________________________________________

     (Наименование кредитной организации-эмитента электронной карты

                       "Единая карта петербуржца)

_________________________________________________________________________

              (ОГРН,  ИНН  кредитной  организации-эмитента

              электронной карты "Единая карта петербуржца)

Комитетом   по  экономической  политике  и  стратегическому  планированию

Санкт-Петербурга,   Комитетом   по    здравоохранению,       Комитетом по

информатизации   и    связи,    Комитетом    по       социальной политике

Санкт-Петербурга,   Комитетом    по    транспорту,    Санкт-Петербургским

государственным    казенным    учреждением     "Центр     информационного

сопровождения",  государственным  унитарным  предприятием  "Петербургский

метрополитен", Санкт-Петербургским государственным  казенным  учреждением

"Организатор  перевозок",  Санкт-Петербургским  государственным  казенным

учреждением "Городской информационно-расчетный центр"  с  целью  выпуска,

выдачи и обслуживания электронной карты  и  ее  учета  в  государственной

информационной системе Санкт-Петербурга "Единая карта петербуржца".

     Я проинформирован, что согласие  на  обработку  персональных  данных

действует  бессрочно  до  его  отзыва   субъектом     персональных данных

посредством составления и подачи соответствующего письменного документа в

Санкт-Петербургское   государственное    казенное       учреждение "Центр

информационного  сопровождения"  по  адресу:  Дибуновская  ул.,  д. 1/14,

Санкт-Петербург, 197183.

     С  условиями   обработки   персональных   данных     ознакомлен(а) и

согласен(а).

     11. Причина подачи заявления о  выпуске  электронной  карты  (нужное

отметить галочкой в пустом квадрате справа)

     первичное                                                      /-\

                                                                    \-/

     взамен утраченной                                              /-\

                                                                    \-/

     окончание срока действия                                       /-\

                                                                    \-/

     взамен похищенной (с приложением к заявлению документа,        /-\

     уполномоченного органа, подтверждающий соответствующий факт)   \-/

     иное (указать причину)______________________________________   /-\

     ____________________________________________________________   \-/

     12. Настоящим заявлением выражаю согласие участвовать  в  программах

лояльности хозяйствующих субъектов,  осуществляющих  розничную  торговлю,

выполнение работ и оказание платных услуг  непосредственно   населению, в

том числе предоставляющих услуги общественного питания, предусматривающих

предоставление держателям электронных  карт  "Единая  карта  петербуржца"

скидок, бонусов, начисление баллов, информация  о  которых   размещена на

сайте ekp.spb.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

                                             личная подпись

Дата __________________             /----------------------------\

                                    |                            |

                                    \----------------------------/