Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги (форма)

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Консультирование о мерах государственной
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства Ленинградской области"

            Образец заявления при подаче в комитет*

                               Председателю комитета по развитию малого,

                               среднего бизнеса и потребительского рынка

                                               Ленинградской области

                               _________________________________________

                                      (наименование организации)

                              от _______________________________________

                               _________________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                               Контактный телефон:______________________

                               e-mail:__________________________________

                            Заявление.

   Я,__________________________________________________________________,

                            (ФИО заявителя)

действую                /-\

в собственных интересах \-/                                  /-\

в интересах субъекта малого или среднего предпринимательства \-/

_______________________________________________________________________,

  (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, ИНН)

прошу  предоставить  государственную  услугу  "Консультирование  о мерах

государственной     поддержки     субъектов     малого     и    среднего

предпринимательства Ленинградской области".

   Настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

   - фамилия, имя, отчество;

   - и  иные  сведения,  необходимые  для предоставления государственной

услуги.

   Настоящее согласие предоставляется на  осуществление  любых  действий

в отношении персональных данных, которые необходимы  для  предоставления

государственной   услуги,   включая:   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время на  основании  письменного

заявления субъекта персональных данных.

    Дата ___________________     Подпись ______________________

_______________________

*- при  обращении  заявителя  в  ГБУ  ЛО  "МФЦ"  заявление   формируется

установленным программным обеспечением