Приложение N 2.1. Заявление на предоставление государственной услуги (образец)

Приложение N 2.1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Консультирование о мерах государственной
поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства Ленинградской области"

          Образец заполнения заявления при подаче в комитет*

                               Председателю комитета по развитию малого,

                               среднего бизнеса и потребительского рынка

                                                   Ленинградской области

                               ___________ООО "Ромашка"_________________

                                    (наименование организации)

                               от Иванова Ивана Ивановича_______________

                                          (ФИО заявителя)

                               Контактный телефон: 911-111-11-11

                               e-mail:__________________________

                               Заявление. 

   Я,____________________ Иванов Иван Иванович ________________________,

                                    (ФИО заявителя)

действую                   /-\                                  /---\

   в собственных интересах \-/                                  | V |

   в интересах субъекта малого или среднего предпринимательства \---/

_______________________ООО "Ромашка", ИНН 4747474747__________________,

 (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, ИНН)

прошу предоставить государственную  услугу  "Консультирование  о  мерах

государственной    поддержки    субъектов     малого     и     среднего

предпринимательства Ленинградской области".

   Настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

   - фамилия, имя, отчество;

   - и иные сведения, необходимые  для  предоставления  государственной

услуги.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

в отношении персональных данных, которые необходимы для  предоставления

государственной   услуги,  включая:   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу  (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время на  основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

   Дата 11.11.11       Подпись ____________________

________________________

   *- при обращении заявителя в  ГБУ  ЛО  "МФЦ"  заявление  формируется

установленным программным обеспечением