Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Форма

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от  27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на   автоматизированную,   а

также без использования средств  автоматизации обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

     1. Дата рождения:____________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:________________________________

                                            (наименование, серия и номер

__________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:_______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период  до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Отзыв заявления  осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

______________________________________          "___"____________ 20___ г.

             (Ф.И.О.)

                                                __________________________

                                                         (подпись)