Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты вдовам погибших (умерших) героев Российской Федерации

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13.02.2019 N 68-р

                         В администрацию____________________________

                         района Санкт-Петербурга

                         от_________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество*)

                         Зарегистрированного (ой) по адресу:________

                         ___________________________________________

                         паспорт, серия_________ N__________________

                         дата выдачи________________________________

                         выдан______________________________________

                         СНИЛС______________________________________

                         Сведения о представителе (в случае подачи

                         заявления представителем)

                         ___________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество* представителя)

                         Зарегистрированного (ой) по адресу:________

                         ___________________________________________

                         паспорт, серия_________ N__________________

                         дата выдачи________________________________

                         выдан______________________________________

                         Документ, удостоверяющий полномочия

                         представителя______________________________

                         ___________________________________________

                                       (кем, когда выдан)

                              Заявление

  о предоставлении единовременной денежной выплаты вдовам погибших

             (умерших) героев Российской Федерации

   В соответствии со статьей 117-3-3 Закона Санкт-Петербурга от

09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.01.2019 N 34 "О

реализации главы 33-1-1 "Дополнительная мера социальной поддержки вдов

погибших (умерших) Героев Российской Федерации" Закона Санкт-Петербурга

"Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление

 Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить мне единовременную

денежную выплату как вдове погибшего (умершего) Героя Российской

Федерации (далее - заявитель).

   При подаче заявления представлены документы в соответствии с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

/---\ 1. Документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина

|   | Российской Федерации или временное удостоверение личности,

\---/ выданное на период его замены)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

/---\ 2. Документы, подтверждающие место жительства в Санкт-Петербурге

|   | непрерывно не менее пяти лет на дату обращения с заявлением

\---/ (справка о регистрации по месту жительства (форма 9), свидетельство

      о регистрации по месту жительства (форма 8) или решение суда об

      регистрации по месту жительства (форма 8) или решение суда об

      установлении места жительства заявителя)______________________

____________________________________________________________________

/---\3. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

|---| заявителя

\---/ 4. Документ, подтверждающий статус Героя Российской Федерации

____________________________________________________________________

/---\ 5. Документ, подтверждающий место жительства в Санкт-Петербурге

|   | Героя Российской Федерации на дату его смерти (гибели) (справка

\---/ о регистрации по месту жительства (форма 9), свидетельство

      о регистрации по месту жительства (форма 8) или решение суда об

      установлении места жительства)________________________________

____________________________________________________________________

/---\ 6. Свидетельство о смерти Героя Российской Федерации

|---| 7. Свидетельство о браке заявителя с Героям Российской Федерации

|---| 8. Договор купли-продажи земельного участка с указанием цены

|   | земельного участка

|---| 9. Документы, подтверждающие расходы заявителя по представленному

\---/ договору купли-продажи земельного участка_____________________

____________________________________________________________________

/---\ 10. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

\---/ (паспорт гражданина Российской Федерации или временное

      удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ,

      подтверждающий полномочия представителя (в случае представления

      документов через представителя)_______________________________

____________________________________________________________________

   Представленные документы после копирования возвращены.

Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

/---\ в администрации _______________________района Санкт-Петербурга

|---| в электронной форме

\---/

   Представленные мной сведения являются полными и достоверными. Я

несу ответственность за достоверность представленных сведений и

документов. Я даю согласие на проверку представленных сведений и

документов, на сбор сведений и документов, требуемых для

предоставления единовременной денежной выплаты, на принятие решения

о предоставлении единовременной денежной выплаты на основании

автоматизированной обработки моих персональных данных.

"__"__________ 20__года                 Подпись_____________________

                                               (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           линия отреза

Расписка-уведомление Заявление и документы________________________________________________приняты (фамилия, имя, отчество*) _______________
	"___"______20___ г.
(должность лица, принявшего документы)		(зарегистрировано под N)		(подпись)		(расшифровка подписи)

_______________________

* Отчество указывается при его наличии.