Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 21.02.2019 N 83

                              Акт N______

выявления элемента благоустройства, обладающего признаками самовольно

                установленного (размещенного) элемента

                          (лицевая сторона)

                           Первичный осмотр

"__"_________ 20___ года                     Время: ____ч. _____мин.

   Настоящий акт составлен__________________________________________

                            (Наименование органа, составившего акт,

____________________________________________________________________

              Ф.И.О., должность лица, составившего акт)

о том, что на земельном участке (территории)________________________

____________________________________________________________________

 (Адрес размещенного элемента либо привязка к близлежащим объектам

капитального строительства, временным объектам, земельным участкам,

                       имеющим адресную привязку)

расположен элемент благоустройства__________________________________

____________________________________________________________________

                (Наименование элемента благоустройства)

Описание элемента:__________________________________________________

____________________________________________________________________

      (Вид, назначение, технические характеристики, цвет и т.д.)

Описание вещей и(или) товаров, находящихся внутри элемента (в случае

наличия):

___________________________________________________________________.

Владелец элемента:__________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., номер паспорта, кем и когда выдан, в случае, если  владелец

элемента   благоустройства   не   был  установлен,  указывается  "Не

установлен")

Иные сведения и обстоятельства: ___________________________________.

Реквизиты распорядительного акта, на  основании  которого  действует

должностное лицо:

____________________________________________________________________

Должностное лицо, составившее акт:__________________________________

                                 (Должность, подпись, дата) (Ф.И.О.)

Приложения:

____________________________________________________________________

            (Материалы фотофиксации, другие документы)

С текстом акта ознакомлен(а):

____________________________________________________________________

         (Подпись владельца элемента, Ф.И.О. при наличии)

____________________________________________________________________

  (Подписи свидетелей - при наличии) (Ф.И.О.) (оборотная сторона -

                  заполняется при повторном осмотре)

                          Повторный осмотр

"__"_________ 20___ года                       Время: ___ч. ____мин.

   По итогам  первичного осмотра  территории  предприняты  следующие

действия:

1. Получена   информация   от   Комитета   по  градостроительству  и

архитектуре, подтверждающая самовольную  установку  (размещение)  на

территории Санкт-Петербурга элемента благоустройства.

2. Размещена информация  о  самовольно  установленном  (размещенном)

элементе   благоустройства   на   официальном   сайте  Администрации

Санкт-Петербурга в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

с указанием местоположения элемента благоустройства.

На выбор:

3.1. Владельцу    элемента    благоустройства   вручено   письменное

уведомление о  демонтаже  самовольно  установленного  (размещенного)

элемента благоустройства от __________ N__________.

3.2. Копия    письменного   уведомления   о   демонтаже   самовольно

установленного (размещенного) элемента благоустройства от __________

N______ размещена на элементе благоустройства, направлена  владельцу

элемента благоустройства по почте.

3.3. Копия    письменного   уведомления   о   демонтаже   самовольно

установленного (размещенного) элемента благоустройства от __________

N_________ размещена на элементе благоустройства без направления  по

почте в  связи  с  невозможностью  установления  владельца  элемента

благоустройства.

   По   истечении   срока,  установленного  для  демонтажа  элемента

благоустройства,   проведена  повторная  проверка,  в  ходе  которой

установлено:

____________________________________________________________________

       (Элемент благоустройства демонтирован/не демонтирован -

                       выбрать нужное)

   Принято решение о направлении заявления в администрацию _________

района   Санкт-Петербурга   об   инициировании  процедуры  демонтажа

самовольно установленного (размещенного) элемента благоустройства.

Иные сведения и обстоятельства: ___________________________________.

 Реквизиты распорядительного акта, на основании  которого  действует

должностное лицо: ________________________________________________.

Должностное лицо, составившее акт: _______________________________.

                                (Должность, подпись, дата) (Ф.И.О.)

Приложения:________________________________________________________

                    (Материалы фотофиксации, другие документы)

С текстом акта ознакомлен(а):

____________________________________________________________________

          (Подпись владельца элемента, Ф.И.О. (при наличии)

____________________________________________________________________

               (Подписи свидетелей (при наличии) (Ф.И.О.)