Приложение 2. Заявление на получение государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению и выплате
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью

                        в __________________________________________

                        (наименование органа опеки и попечительства)

                            Заявление

   от_______________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

       государственных пособий (мать, отец, опекун (попечитель))

зарегистрированного (-ой) по адресу:

___________________________________________Тел._____________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Фактически проживающего(-ой) по адресу:_____________________________

____________________________________________________________________

             (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт	Серия			Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

   Прошу назначить и выплатить  единовременное  пособие  в  связи  с

передачей несовершеннолетнего ребенка

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на воспитание в мою семью.

   К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы  и копии

документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	шт.	N п/п	Наименование документа	шт.
1	Копия паспорта		13	Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы
2	Копия свидетельства о смерти родителя (родителей)		14	Копия свидетельства о рождении, в строках "мать" и "отец" которого стоят прочерки
3	Копия решения суда о лишении родителей родительских прав (ограничении в родительских правах)		15	Справка о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено
4	Копия решения суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными)		16	Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов
5	Копия решения суда о признании родителей безвестно отсутствующими или умершими		17	Копия удостоверения беженца
6	Копия решения суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей		18	Копия разрешения на временное проживание
7	Документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка		19	Копия трудовой книжки или трудового договора
8	Копия решения суда об усыновлении		20	Копия документа, удостоверяющего личность, в том числе с отметкой о выдаче вида на жительство
9	Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье		21	Справка о регистрации в территориальных органах фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя
10	Заявление родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка		22
11	Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье		23
12	Копия решения суда об исключении сведений о родителе(лях) из актовой записи о рождении ребенка		24

Единовременное пособие прошу перечислить  (указать  желаемый  способ

получения пособия): почтовым переводом в почтовое отделение N_______

или на лицевой счет N _____________________________________________,

                                   (номер лицевого счета)

в отделение банка___________________________________________________

                                  (наименование банка)

БИК________________________________________________

ИНН________________________________________________

КПП________________________________________________

     Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:_________________________________________

Фамилия__________ Имя___________ Отчество________ дата рождения_____

Адрес места жительства______________________________________________

Адрес места регистрации_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:__________________________________

	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

   Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан		Срок действия

Подпись доверенного лица ________________ Дата "__"__________20 __г.

достоверность указанных сведений

подтверждаю.                      ___________ ______________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)

предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений

несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2 Уголовного

кодекса Российской Федерации

"__"__________20 __г.                Подпись заявителя______________

    Заявление и представленные документы принял, паспорт сверил.

Рег. N_________ "__"______20___г.  ___________    __________________

                                   (должность)      (подпись, ФИО

                                                  должностного лица)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        (Линия отреза)

                        Расписка-уведомление

       о приеме заявления и документов для назначения выплаты

 единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Гр._____________________________ адрес______________________________

          (ФИО заявителя)

Представлены   для  назначения  и  выплаты  единовременного  пособия

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	(подлинник, копия)	Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N_____

от ______________

Специалист   _____________________     _______________________

             (подпись специалиста)      (расшифровка подписи)