Приложение. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                               Согласие

            гражданина на обработку персональных данных

   Я,_________________________________,"___"______ __ года рождения.

           (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

Серия_________ номер_______________ Дата выдачи "__"_____________ г.

кем выдан___________________________________________________________

Адрес регистрации:__________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________________,

                         (наименование органа опеки и попечительства

                                  защиты - далее оператор)

на обработку моих персональных данных а именно сбор,  использование,

систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,  хранение,

уничтожение (обновление, изменение), распространение,  в  том  числе

передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной  власти и

их территориальным органам, органам исполнительной власти  субъектов

Российской   Федерации   и   подведомственным   им   государственным

учреждениям, органам местного самоуправления и  подведомственным  им

муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,  учреждениям  и

ведомствам,   участвующим   в   предоставлении   государственных   и

муниципальных услуг, а также осуществление  любых  иных  действий  с

моими    персональными    данными,    предусмотренных    действующим

законодательством РФ.

   Оператор   гарантирует,   что   обработка   персональных   данных

осуществляется   в   соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

   Я    проинформирован (а),   что   оператор   будет   обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя            _________    __________________________

                             (подпись)    (фамилия, инициалы) (дата)

Согласие заявителя зарегистрировано_________________________________

                                       (дата, номер регистрации)

Принял ________________   _____________________ ____________________

 (дата приема заявления)  (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Согласие  на  обработку  персональных  данных гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

зарегистрировано____________________________________________________

                        (дата, регистрационный номер заявления)

Принял  ______________ ____________________  ____________________

         (дата приема) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)