Приложение 3

Приложение 3
к Порядку согласования мест на территориях
муниципальных образований Ленинградской области,
отправление из которых одного и того же транспортного
средства, используемого для перевозок пассажиров
и багажа по заказу, осуществляется более
трех раз в течение одного месяца

                                               Начальнику управления

                                 Ленинградской области по транспорту

                             Заявление

   о согласовании мест на территориях муниципальных образований

        Ленинградской области, отправление из которых одного

   и того же транспортного средства, используемого для перевозок

   пассажиров и багажа по заказу, осуществляется более трех раз

                     в течение одного месяца

____________________________________________________________________

    наименование, место нахождения, ИНН (для юридического лица) 

____________________________________________________________________

   фамилия, имя, и если имеется отчество, место жительства (для

                 индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:_____________________________________________________

Контактные телефоны:______________________ E-mail___________________

просит   согласовать   отправление  транспортных(-ого)  средств(-а),

используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу, более трех

раз в  течение  одного  месяца  из  следующих  мест  на  территориях

муниципальных образований Ленинградской области:

N п/п	Наименование муниципального образования Ленинградской области	Сведения о транспортном средстве (тип, класс, марка и модель, государственный регистрационный номер)	Место отправления транспортного средства (с указанием географических координат)	Дата и время отправления транспортного средства	Трасса маршрута, с указанием автомобильных дорог. Наименования конечного, а также промежуточных остановочных пунктов(с указанием географических координат)

   Приложение: на ______ листах

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________   _____________________

                                  (подпись)            (ФИО.)

        М.П.

"___"__________20__ г.