Приложение 3. Заявление о досрочном прекращении (приостановлении) права пользования недрами

Приложение 3
к Административному регламенту

                                     В комитет по природным

                                     ресурсам Ленинградской области

                                     от_____________________________

                                     (полное наименование заявителя,

                                     _______________________________

                                     включая организационно-правовую

                                     _______________________________

                                                форму)

                              Заявление

 о досрочном прекращении (приостановлении) права пользования недрами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (для юридических лиц: полное наименование заявителя, включая

организационно-правовую форму. ИНН,ОГРН. для граждан (индивидуальных

предпринимателей): наименование. Ф.И.О., место жительства, реквизиты

     документа, удостоверяющего личность заявителя. ОГРНИП, ИНН)

Юридический и почтовый адрес, телефон_______________________________

____________________________________________________________________

в лице______________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии)

    руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

прошу досрочно прекратить (приостановить)  лицензию  на  пользование

недрами_____________________________________________________________

              (реквизиты лицензии на пользование недрами)

Название месторождения (участка недр):______________________________

Целевое назначение работ:___________________________________________

Срок отказа (при____________________________________________________

Причина отказа (приостановления):___________________________________

                                     (наименование заявителя)

принимает   на   себя   обязательства   по  безусловному  выполнению

мероприятий по консервации и ликвидации горных  выработок,  объектов

инфраструктуры   и    рекультивации    земель   согласно   условиям,

зафиксированным в лицензии__________________________________________

     Информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и

ликвидационных мероприятиях:________________________________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в Комитете
	выдать на руки в МФЦ
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

Перечень прилагаемых документов:

1.

2.

в том числе, находящихся  в  распоряжении  государственных  органов,

органов местного самоуправления и подведомственных им организаций:

1.

2.

"__"________20__год  ___________________      ____________________

                     (подпись заявителя)       Ф.И.О. заявителя:

                                                  для граждан

                                                Должность,Ф.И.О.

                                                  руководителя

                                               для юридических лиц

Печать (для юридических лиц)